ANNEXES
ANNEXE 1
FORMULAIRES À RETOURNER AVANT LE 31 JANVIER À LA DDTM CONCERNÉE
Imprimé n° 1
Formulaire à remplir uniquement par les entreprises employant des pêcheurs à pied professionnels.
Les salariés pêcheurs à pied employés par une entreprise remplissent l'imprimé n° 2.
Pour les pêcheurs à pied exerçant individuellement et à leur compte l'activité, se reporter directement à l'imprimé n° 2.
Nom de l'entreprise :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de portable :
Adresse e-mail/Courriel :
Activité principale :
Nombre de demandes de permis national :
Dont : première(s) demande(s)
|
Joindre autant d'imprimés numéro 2 qu'il y a de demandes de permis national |
Imprimé n° 2
Formulaire de demande de permis national de pêche à pied professionnelle
Nom (de naissance) :
Prénom :
2e prénom :
Nom d'usage (si différent du nom de naissance ex : nom d'épouse) :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de portable :
Adresse e-mail/ Courriel :
N° SIRET de l'entreprise : (ne concerne pas les premières demandes)
Comité départemental (ou régional en l'absence de comité départemental) des pêches maritimes et des élevages marins de rattachement :
1/ Demande de permis au titre d'une activité
Salarié(e) Non salarié(e)
Nouvelle demande dont la première demande
(Concerne les demandeurs n'ayant pas de permis la campagne précédant celle pour laquelle la demande est effectuée)
Renouvellement
Numéro d'identifiant unique (correspond au numéro de permis sans l'année) : PAP :
Pour les premières demandes, joindre la description du projet professionnel en utilisant le formulaire prévu par arrêté du ministre chargé des pêches maritimes (Annexe 2).
2/ Immatriculation au régime de protection sociale
MSA
Situation :
Travailleur indépendant (MSA)
Salarié(e) (MSA)
Chef d'entreprise (MSA) employant un ou plusieurs salarié(s)
Collaborateur (MSA)
ENIM
Catégorie :
Salarié(e) pour l'activité de pêche à pied
Non salarié(e) pour l'activité de pêche à pied
Collaborateur
Exercice de la pêche à pied en complément d'une activité maritime professionnelle sur un navire avec un permis d'armement en tant que :
Membre d'équipage, fonction :
Non salarié, fonction :
Pensionné(e) (ENIM)
Ressortissants ENIM :
Numéro de matricule (2 chiffres 1 lettre 4 chiffres) :
Nom du navire sur lequel vous êtes embarqué en dehors de l'activité de pêche à pied :
Numéro d'immatriculation de ce navire :
Si pour votre activité de pêcheur à pied vous utilisez un navire pour vous rendre sur les lieux de pêche :
Nom et numéro d'immatriculation du navire :
(le navire doit avoir un statut professionnel, copie du permis d'armement à fournir : voir annexe 3)
Si j'envisage d'utiliser un navire pour la pêche à pied professionnelle, je m'engage à fournir la copie de mon permis d'armement avant son utilisation à la DDTM/ DML.
3/ Stage de formation agréé
Je ne suis pas concerné par le stage de formation en pêche à pied professionnel car j'ai obtenu mon premier permis de pêche à pied avant le 1er janvier 2011.
J'ai validé le stage de formation en pêche à pied professionnel à la date du
J'effectue une première demande de permis : je m'engage à effectuer le stage de formation en pêche à pied professionnelle dans les deux ans à compter de la date de délivrance du permis national.
J'effectue une seconde demande de permis l'année qui suit l'obtention du premier permis : je m'engage à effectuer le stage de formation en pêche à pied professionnelle dans l'année à venir à compter de la date du renouvellement du permis national.
J'effectue une seconde demande de permis plus d'un an après l'obtention du premier permis : j'ai effectué le stage de formation en pêche à pied professionnelle.
4/ Déclarations statistiques
En application des dispositions rendant obligatoire la déclaration des captures issues de la pêche à pied professionnelle, je souhaite déclarer mes captures pour la durée de validité du permis :
par télédéclaration (sous réserve de disponibilité du logiciel).
via les fiches de déclarations papier.
5/ Attestation auprès de la DDTM
J'atteste ne pas avoir demandé de permis national de pêche à pied professionnelle auprès d'une autre direction départementale des territoires et de la mer.
J'atteste sur l'honneur que les informations que j'ai renseignées sur ce formulaire sont exactes.
Date : Signature :