IL EST CERTIFIÉ :
1. Que la barge sans équipage ni propulsion autonome a été visitée conformément aux dispositions de la règle 3.7 de l'Annexe I de la Convention;
2. Qu'à la suite de cette visite, il a été constaté que la barge sans équipage ni propulsion autonome remplit les conditions suivantes :
2.1. Elle n'a pas de moyens de propulsion mécanique;
2.2. Elle n'a ni personnes ni animaux vivants à bord ;
2.3. Elle n'est pas utilisée pour conserver des eaux usées pendant le transport ; et
2.4. Elle n'a aucun dispositif qui risque de produire des eaux usées telles que définies à la règle 1.3 de l'Annexe IV de la Convention ; et
3. Que le navire est exempté, en vertu de la règle 3.2 de l'Annexe IV de la Convention, de l'application des prescriptions relatives à la délivrance des certificats et aux visites connexes des règles 4.1 et 5.1.
Le présent certificat est valable jusqu'au (jj/mm/aaaa)sous réserve que les conditions de l'exemption continuent d'être remplies.
Date d'achèvement de la visite sur la base de laquelle le présent certificat est délivré
(jj/mm/aaaa)
Délivré à(lieu de délivrance du certificat)
Le (jj/mm/aaaa)
(date de délivrance) (signature de l'agent autorisé qui délivre le certificat)
(cachet ou tampon, selon le cas, de l'autorité)