(Tous les navires)
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Nom du navire |
Numéro ou lettres distinctifs |
Numéro OMI |
Catégories d'ordures
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A - Matières plastiques |
B - Déchets alimentaires |
C - Déchets domestiques |
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D - Huiles à friture |
E - Cendres d'incinération |
F - Déchets d'exploitation |
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G - Carcasse(s) d'animal(aux) |
H - Apparaux de pêche |
I - E-déchets |
Rejets prévus aux termes des règles 4 (Evacuation des ordures hors des zones spéciales), 5 (Prescriptions spéciales pour l'évacuation des ordures provenant des plates-formes fixes ou flottantes) et 6 (Evacuation des ordures dans les zones spéciales) de l'Annexe V de MARPOL ou du chapitre 5 de la partie II-A du Recueil sur la navigation polaire
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Date/ Heure |
Position du navire (latitude/longitude) ou port en cas d'évacuation à terre ou nom du navire en cas de transfert à bord d'un autre navire |
Catégorie |
Quantité estimative évacuée |
Quantité estimative incinérée (m3) |
Remarques (par exemple, début et fin de l'opération, position de l'incinération, observations générales) |
Attestation/ Signature |
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Dans la mer (m3) |
Dans une installation de réception ou transférée à bord d'un autre navire (m3) |
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Rejet exceptionnel ou perte d'ordures aux termes de la règle 7 (Exceptions)
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Date/ Heure |
Port ou position du navire (latitude/longitude et profondeur d'eau si elle est connue) |
Catégorie |
Quantité estimative perdue ou évacuée (m3) |
Remarques sur le motif du rejet ou de la perte et remarques générales (par exemple, précautions raisonnables prises pour empêcher ou réduire au minimum ce rejet ou cette perte accidentelle et remarques générales) |
Attestation/ Signature |
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Signature du capitaine : __________________________ Date : ____________________