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RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES |
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Je dispose d'une connexion Internet adaptée |
Télétravail préconisé par le médecin du travail |
Si oui, avec aménagement du poste de travail |
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OUI |
NON |
OUI |
NON |
OUI |
NON |
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PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE |
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- Déclaration sur l'honneur ou attestation de conformité du domicile ou d'un autre lieu privé à l'exercice du télétravail, datée et signée (voir annexe). - Pour les situations dérogatoires aux règles de présence minimales : avis du médecin du travail ou déclaration sur l'honneur relative au lien familial avec la personne aidée, âgée ou handicapée. |
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OBSERVATIONS DE L'AGENT |
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OBSERVATIONS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE DIRECT |
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Date et signature de l'agent Date de réception et signature du supérieur hiérarchique direct
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DECISION DU CHEF DE SERVICE (ou d'organisme), DATE et SIGNATURE |
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L'intéressé dispose d'un délai de deux mois, dans les conditions fixées aux articles R. 421-1 à R. 421-7 du code de justice administrative, à compter de la notification de la présente décision pour la contester devant la juridiction administrative territorialement compétente.
La juridiction administrative compétente peut être saisie par l'application informatique « Télérecours citoyens » accessible par le site internet www.telerecours.fr.
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ANNEXE DE LA DEMANDE |
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Déclaration sur l'honneur de la conformité du domicile ou autre lieu privé à l'exercice du télétravail |
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I) Conformité électrique du poste de travail L'installation électrique du poste de travail doit répondre à la NORME C15-100. Cette norme protège contre les contacts directs (disjoncteur différentiel) et protège l'installation (disjoncteur divisionnaire). - J'atteste sur l'honneur que les points suivants de conformité sont assurés : Conformité du disjoncteur jusqu'aux prises de courant utilisées sur le poste de travail : - Le disjoncteur d'abonné est scellé en amont par le distributeur d'énergie à la puissance souscrite (ex : 30, 40 ou 60A). Ce disjoncteur établit la séparation physique entre l'installation électrique privée (celle du logement) et le domaine appartenant au gérant du réseau électrique. Il permet la coupure générale du réseau. - Le disjoncteur différentiel calibré à 30mA, compare le courant d'entrée et de sortie au niveau du disjoncteur. Il coupe le circuit s'il constate un déséquilibre supérieur à 30mA. En détectant ce déséquilibre, appelé le courant de fuite vers la terre, le disjoncteur différentiel assure la protection des personnes contre les contacts directs. - Le disjoncteur divisionnaire, ou le coupe circuit à fusibles, calibré à 20 ampères maximum, protège le circuit utilisé pour le poste de travail. Tous les circuits de terre des prises électriques doivent être reliés à une connexion commune au niveau du tableau électrique pour être raccordés à une borne de terre de l'immeuble. II) Présence de détecteur de fumée Depuis mars 2015 - loi Morange - les détecteurs de fumées sont obligatoires dans toutes les habitations. Tout détecteur de fumées vendu en France doit répondre à la norme EN 14 604 depuis le 10 mars 2009. Il est prévu que pour toute maison ou tout appartement : - dont la superficie du niveau est inférieure à 80 mètres carré : la présence d'un seul détecteur de fumées dans une pièce de jour (séjour, bureau, cuisine, salon…) est requise ; - dont la superficie du niveau est supérieure à 80 mètres carré : la présence de deux détecteurs de fumées dans deux pièces de jour différentes (séjour, bureau, cuisine, salon…) est requise. - J'atteste de la conformité du logement à la législation relative à la prévention incendie III) Ergonomie du poste de travail - J'atteste disposer d'un espace de travail adapté offrant de bonnes conditions d'ergonomie IV) Connexion internet - J'atteste disposer d'une connexion internet adaptée à mes besoins professionnels |
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DATE ET SIGNATURE |