ANNEXE 2
DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE
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1.- MODÈLE DE DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE POUR LA CONDUITE ENCADRÉE PRATIQUÉE DANS UN VÉHICULE DE LA CATÉGORIE B DU PERMIS DE CONDUIRE |
ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
VÉHICULE(S) :
Véhicule n° 1
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Coefficient de réduction/majoration :
Véhicule n° 2
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Coefficient de réduction/majoration :
ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :
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Nom |
Prénom |
Date de naissance |
N° d'immatriculation du véhicule |
Date de délivrance du permis B (depuis au moins 5 ans sans interruption) |
Nombre de sinistres déclarés avec responsabilité depuis 3 ans |
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Accompagnateur 1 |
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Accompagnateur 2 |
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Accompagnateur 3 |
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Accompagnateur 4 |
(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.