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Article AUTONOME (Arrêté du 22 décembre 2022 pris pour l'application des articles L. 165-1 et L. 861-3 en matière de dispositifs médicaux à usage individuel pris en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé)

ANNEXE

Liste des produits et des prestations de santé visés à l'article 1er du présent arrêté :

Code LPP	Nomenclature
Cannes et béquilles
1270463	Canne en bois verni, à l'achat.
1296787	Canne métallique réglable, avec appui antébrachial ou poignet en T, à l'achat.
1200764	Canne tripode ou quadripode réglable en hauteur, à l'achat.
1206880	Canne blanche pour aveugle, pliable ou non, à l'achat.
Déambulateurs et prestation de livraison
1285619	Déambulateur, achat.
1225646	Déambulateur, location hebdomadaire, < ou = 26 semaines.
1260418	Déambulateur, location hebdomadaire, > 26 semaines.
Coussins d'aide à la prévention des escarres
1245459	Escarre, coussin pneumatique, s/classe II, WINNCARE, KINERIS 7 France
1273875	Escarre, coussin pneumatique, s/classe II, WINNCARE, KINERIS 10 France
1280562	Escarres, coussin pneumatique, s/classe II, PHYSIPRO, SUPRACOR STIMULITE CONTOURED.
1201700	Escarres, coussin pneumatique, s/classe II, PHYSIPRO, SUPRACOR STIMULITE SLIMLINE
1228857	Escarres, coussin pneumatique, classe II, RECFRANCE, PROFIL'AIR.
1270687	Escarre, coussin pneumatique, s/classe II, SYST'AM, POLYAIR P301C
1272545	Escarre, coussin pneumatique, s/classe II, SYST'AM, POLYAIR P302C
1226315	Escarres, coussin pneumatique, classe II, PERMOBIL, ROHO MONO HIGH PROFILE.
1253878	Escarres, coussin pneumatique, classe II, PERMOBIL, ROHO MONO LOW PROFILE.
1289422	Escarres, coussin pneumatique, classe II, PERMOBIL, ROHO MONO MID PROFILE.
1238650	Escarres, coussin pneumatique, classe II, PERMOBIL, QUADTRO SELECT HIGH PROFILE.
1200014	Escarres, coussin pneumatique, classe II, PERMOBIL, QUADTRO SELECT LOW PROFILE.
1270180	Escarres, coussin pneumatique, classe II, PERMOBIL, QUADTRO SELECT MID PROFILE.
1203633	Escarres, remplacement d'une des deux housses livrées avec le coussin.
1221855	Escarres, accessoires, coussin de décharge du talon, des coudes ou des genoux.
Fauteuil roulant à la location et prestation de livraison
Location hebdomadaire du fauteuil roulant pendant la première période jusqu'à la 52ème semaine (< ou = 52 semaines)
1298680	VHP avec 1 accessoire, location hebdomadaire, < ou = 52 semaines.
1204800	VHP avec 2 accessoires, location hebdomadaire, < ou = 52 semaines.
1210917	VHP avec plus de 2 accessoires, location hebdomadaire, < ou = 52 semaines.
Location hebdomadaire du fauteuil roulant pendant la deuxième période au-delà de la 52ème semaine (> 52 semaines)
1255682	VHP avec 1 accessoire, location hebdomadaire, > 52 semaines.
1232988	VHP avec 2 accessoires, location hebdomadaire, > 52 semaines.
1240976	VHP avec plus de 2 accessoires, location hebdomadaire, > 52 semaines.
Fauteuils roulants à propulsion manuelle
Fauteuils roulants à propulsion manuelle non pliants
4101353	VHP, propulsion manuelle, non pliant, non réversible, à dossier non inclinable.
4164566	VHP, propulsion manuelle, non pliant, réversible, à dossier non inclinable.
4184899	VHP, propulsion manuelle, non pliant, non réversible, à dossier inclinable.
4169670	VHP, propulsion manuelle, non pliant, réversible, à dossier inclinable.
Fauteuils roulants à propulsion manuelle pliants
4107723	VHP, propulsion manuelle, pliant, à dossier non inclinable.
4118193	VHP, propulsion manuelle, pliant, à dossier inclinable.
Fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique
4111854	VHP, propulsion électrique, à dossier non inclinable.
4147668	VHP, propulsion électrique, à dossier inclinable.
Rondelles oculaires stériles de gaz
1378462	Rondelles oculaires de gaze hydrophile, boîte de 10.
Coton hydrophile non stérile
1313391	Coton hydrophile, non stérile, paquet de 100 g.
Films adhésifs semi-perméables stériles
1347533	Pansements en polyuréthane, > ou = 20 cm2 et < 40 cm2, B/5.
1367837	Pansements en polyuréthane, > ou = 20 cm2 et < 40 cm2, B/10.
1394159	Pansements en polyuréthane, > ou = 40 cm2 et < 120 cm2, B/5.
1350802	Pansements en polyuréthane, > ou = 40 cm2 et < 120 cm2, B/10.
1364520	Pansements en polyuréthane, > ou = 120 cm2 et < 150 cm2, B/5.
1384847	Pansements en polyuréthane, > ou = 120 cm2 et < 150 cm2, B/10.
Sparadraps non élastiques non tissés microporeux
1365896	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé microporeux > = 1250 cm2 et < 2000 cm2
1309343	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé microporeux > = 2 000 cm2et < 3 000 cm2
1323308	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé microporeux > = 3 000 cm2et < 5 000 cm2
1370526	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé microporeux > = 5 000 cm2
Sparadraps non élastiques non tissés extensibles
1326040	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé extensible > = 1 000 cm2 et < 2 500 cm2
1301650	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé extensible > = 2 500 cm2 et < 5 000 cm2
1307226	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé extensible > = 5 000 cm2 et < 10 000 cm2
1321924	Pansement, fixation, sparadrap, non tissé extensible > = 10 000 cm2
Sparadraps non élastiques tissés
1330308	Pansement, fixation, sparadrap, tissé > ou = 1 000 cm2 et < 2 500 cm2
1399205	Pansement, fixation, sparadrap, tissé > ou = 2 500 cm2 et < 5 000 cm2
1365519	Pansement, fixation, sparadrap, tissé > ou = 5 000 cm2
Sparadraps non élastiques plastiques
1374300	Pansement, fixation, sparadrap, plastique > ou = 1 250 cm2 et < 2 500 cm2
1382558	Pansement, fixation, sparadrap, plastique > ou = 2 500 cm2
Bandes de fixation en crêpe 100% coton
1330633	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton, 4 m x 5 cm.
1389603	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton, 4 m x 7 cm.
1371030	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton, 4 m x 10 cm.
85	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton, 4 m x 15 cm.
1383010	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton, 5 m x 20 cm.
Bandes de fixation en crêpe de coton et fibres synthétiques (synth)
1307054	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton/synth, 4 m × 5 cm.
1321261	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton/synth, 4 m × 7 cm.
1317153	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton/synth, 4 m × 10 cm.
1333258	Pansement, fixation, bande, crêpe, coton/synth, 4 m × 15 cm.
Bandes de fixation extensibles
1361728	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 3 m à l'étirage et largeur 5 cm.
1333028	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 3 m à l'étirage et largeur 7 cm.
1304363	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 3 m à l'étirage et largeur 10 cm.
1385663	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 4 m à l'étirage et largeur 5 cm.
1383530	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 4 m à l'étirage et largeur 7 cm.
1332313	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 4 m à l'étirage et largeur 10 cm.
1361154	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 4 m à l'étirage et largeur 15 cm.
1363035	Bandes extensibles tissées ou tricotées, 4 m à l'étirage et largeur 20 cm.
Bandes de fixation extensibles auto-adhérentes
1318224	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 2,5 cm.
1373625	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 4 cm
1336950	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 5 cm.
1320014	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 6 cm.
1361355	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 7 cm.
1340778	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 8 cm.
1351635	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 10 cm.
1337635	Pansement, fixation, bande, extensible, autoadhé, 4 m étirage et largeur 12 cm.
Vêtements compressifs sur mesure pour grands brûlés
Vêtements compressifs
2167678	Vêtement compressif, gilet sans manche
2185908	Vêtement compressif, short
2127733	Vêtement compressif, mitaine
2112269	Vêtement compressif, gant ouvert ou fermé
2181945	Vêtement compressif, chaussette haute
2134549	Vêtement compressif, cagoule
2130267	Vêtement compressif, mentonnière avec brides
2145493	Vêtement compressif, collier
Suppléments aux vêtements compressifs
2126751	Vêtement compressif, supplément gilet sans manche, manche courte
2123712	Vêtement compressif, supplément gilet sans manche, manche longue
2106719	Vêtement compressif, supplément gilet sans manche, patte sous-cuisse
2103661	Vêtement compressif, supplément gilet sans manche, confection poitrine femme
2193693	Vêtement compressif, supplément short, jambe courte
2133248	Vêtement compressif, supplément short, jambe longue
2102986	Vêtement compressif, supplément chaussette haute, pied
2190602	Vêtement compressif, supplément manchette (pour mitaine ou gant ouvert ou fermé)
2122658	Vêtement compressif, supplément gant ouvert ou ferme, séparateur interdigital
2151772	Vêtement compressif, supplément gilet sans manche, conformateur sternal
Canules trachéales
Canules trachéales simples
2426766	Canule trachéale simple, en élastomère de silicone. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 2 mois (ou 12 par an).
2432880	Canule trachéale simple, en chlorure de polyvinyle. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 6 mois (ou 4 par an).
2404210	Canule trachéale simple, en acrylique. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions par an.
2450859	Canule trachéale simple, en acier inoxydable. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 2 ans.
2434636	Canule trachéale simple, en argent. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 4 ans.
Canules trachéales parlantes à clapet
2485390	Canule trachéale parlante à clapet, en élastomère de silicone. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 2 mois (ou 12 par an).
2415946	Canule trachéale parlante à clapet, en chlorure de polyvinyle. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 6 mois (ou 4 par an).
2426683	Canule trachéale parlante à clapet, en acrylique. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions par an.
2403989	Canule trachéale parlante à clapet, en acier inoxydable. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 2 ans.
2495141	Canule trachéale parlante à clapet, en argent. La prise en charge est assurée dans la limite de 2 attributions tous les 4 ans.