ANNEXE I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Je soussigné(e) (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de type 1 ouvert dans les disciplines médicales pour le recrutement d'un professeur des universités-praticien hospitalier en pédopsychiatrie ; addictologie (4904) - option pédopsychiatrie,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier suivant :
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DISCIPLINE |
Option |
DISCIPLINE HOSPITALIERE lorsqu'elle diffère de la discipline universitaire |
LOCALISATION DE L'EMPLOI |
N° EMPLOI |
TYPE DE CONCOURS |
|---|---|---|---|---|---|
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Pédopsychiatrie ; addictologie (4904) |
Pédopsychiatrie |
Centre hospitalier et universitaire de Paris (UFR de médecine Paris Cité) - DMU médecine de l'enfant et de l'adolescent - Service pédopsychiatrie, hôpital Necker Enfants-Malades, APHP Paris Centre |
4904 PUPH 0515 |
1 |
Fait à , le
(Signature)
(1) Nom d'usage et prénom.
(2) Qualité ou grade actuel.
(3) Etablissement actuel d'exercice.