B/ Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
*Nom du signataire : Prénom du signataire :
*Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
*Raison sociale du bénéficiaire :
*N° SIREN du bénéficiaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de n° de SIREN en cochant cette case : □
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
*Fonction du signataire :
*Adresse :
Complément d'adresse :
*Code postal : _ _ _ _ _
*Ville :
Pays :
*Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
*Courriel :
(indiquer : « néant » si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
*Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie :
□ Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des canalisations calorifugées ; ou le syndic de la copropriété où prend place l'opération d'économies d'énergie ; ou la personne recevant le service acheté ;
□ Je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des canalisations calorifugées, ou l'affectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
-que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
-que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou, à défaut, une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
-que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
-l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de l'opération et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) ou par [raison sociale du demandeur] ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement de l'opération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles et, le cas échéant, à permettre l'accès au lieu de l'opération pour la réalisation de ces contrôles ;
-qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie.
Fait à
*Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
*Signature du bénéficiaire Pour les personnes morales son cachet et la signature du représentant
C/ Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre
*Nom du signataire : Prénom du signataire :
*Fonction du signataire :
*Raison sociale :
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*Adresse :
Code postal : _ _ _ _ _
Ville :
Pays :
*Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
*Courriel :
(indiquer : « néant » si le professionnel ne dispose pas d'une adresse de courriel)
*En tant que représentant de l'entreprise :
□ ayant mis en œuvre ; ou
□ ayant assuré la maîtrise d'œuvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
-que le réseau de chaleur est existant depuis au moins un an à la date d'engagement de l'opération ;
-que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou, à défaut, une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
-que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
-l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
-que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées.
Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à
* Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
* Cachet et signature du professionnel