ANNEXE III
CERTIFICAT D'EXEMPTION EN VERTU DES ARTICLES L. 5334-8, R. 5334-4, R. 5334-5 ET R. 5321-39 DU CODE DES TRANSPORTS DANS LE[S] PORT[S] DE [INSÉRER LE NOM DU/DES PORTS] [EN] [AU] [AUX] (1)
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Nom du navire |
Numéro ou lettres distinctifs |
État du pavillon |
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[insérer le nom du navire] |
[insérer le numéro OMI] |
[insérer le nom de l'Etat du pavillon] |
effectue des services réguliers qui comportent des escales portuaires fréquentes et régulières dans le(s) port(s) suivant(s) situé(s) [en] [au] [aux] [insérer le nom de l'Etat membre] conformément à un horaire ou un itinéraire prédéterminé :
[ ]
et fait escale dans ces ports au moins une fois par quinzaine :
[ ]
et a prévu des mesures pour garantir le paiement des redevances et le dépôt des déchets au port ou auprès d'une tierce partie dans le port :
et est donc exempté, conformément à [insérer la disposition pertinente dans la législation nationale du pays], [des exigences relatives :
□ au dépôt obligatoire des déchets des navires,
□ à la notification préalable des déchets, et
□ au paiement de la redevance obligatoire, au(x) port(s) suivant(s)] :
Le présent certificat est valable jusqu'au [insérer la date], sauf modification avant cette date des motifs de délivrance du certificat.
Lieu et date :
Nom Titre :
(1) Rayer la mention inutile