ANNEXE B
FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE
(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)
Sommaire
Identité du donneur
Données non identifiantes du donneur
- âge au moment du don et pays de naissance ;
- situation familiale et professionnelle ;
- caractéristiques physiques ;
- état général au moment du don ;
- motivation du don.
Identité du donneur
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Label |
Valeurs |
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Nom de naissance |
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Prénoms |
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Date de naissance |
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Sexe |
Féminin/Masculin |
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Lieu de naissance |
Données non identifiantes du donneur
- âge et pays de naissance :
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Label |
Valeurs |
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Age au moment du don |
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Pays de naissance |
Liste de pays INSEE |
- situation familiale et professionnelle :
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Label |
Valeurs |
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Catégorie socio-professionnelle |
Cf. liste en annexe |
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Statut marital |
- Célibataire, - Marié(e), - Pacsé(e), - Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve), - Divorcé(e) |
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Nombre d'enfant |
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Niveau étude |
- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges - CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent - Diplôme du supérieur court - (niveau bac+2) - Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4 - Diplôme de niveau bac+5 ou plus |
- caractéristiques physiques :
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Label |
Valeurs |
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Taille (cm) |
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Poids (kg) |
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Yeux (aspect naturel) |
- Albinos, - Bleu, - Bleu-gris, - Bleu-vert, - Gris, - Gris-vert, - Marron, - Marron-vert, - Noir, - Noisette, - Vairon (pour les yeux de couleurs différentes), - Vert |
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Cheveux couleur (aspect naturel) |
- Blond, - Châtains, - Brun, - Roux, - Noir, - Blanc |
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Cheveux nature (aspect naturel) |
- Chauve - Raides - Bouclés / frisés - Crépus - Ondulés |
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Coloration cutanée |
- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur) - Phototype 2 : Peau très claire - Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux) - Phototype 4 : Peau mate - Phototype 5 : Peau foncée - Phototype 6 : Peau très foncée ou noire |
- état général au moment du don :
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Label |
Valeurs |
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Comment est votre état de santé général ? |
- Très bon, - Bon, - Assez bon, - Mauvais, - Très mauvais |
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Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ? |
- Dans certaines occasions ou rarement - De temps en temps, tout au long de l'année - Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine |
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Quel est votre état de santé psychologique entre 0 et 10 ? (10 très bon et 0 très mauvais) |
Nombre |
- motivation du don :
La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins
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Label |
Valeurs |
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J'ai entendu parler du don de gamètes |
- Par une personne de mon entourage (famille, amie, travail, …) - Par les médias ou les réseaux sociaux |
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Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations |
Oui, Non |
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Je souhaite offrir à d'autres ce bonheur d'être parent |
Oui, Non |
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J'ai moi-même connu un problème d'infertilité, dans le passé ou encore actuellement |
Oui, Non |
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Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité |
Oui, Non |
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Si oui, ces personnes ont besoin d'un don de gamètes |
Oui, Non |
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Si oui, il s'agit |
- D'une personne de ma famille - D'un ami ou d'une amie - D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché - J'ai fait un don dans l'espoir de lui/de leur faire gagner du temps d'attente |
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Je suis donneur de sang et/ou de moelle osseuse |
Oui, Non |
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Je suis né(e) grâce à un don de spermatozoïdes / d'ovocytes / d'embryons |
Oui, Non |
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Précisez votre motivation |
Texte libre rédigé par les soins du donneur |