ANNEXES
ANNEXE A
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON
(article R. 2143-4 du code de la santé publique)
IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT
Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.
- Civilité : Madame/Monsieur
- Votre nom de naissance :
- Votre nom marital ou d'usage :
(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)
- Vos prénoms :
- Sexe : Féminin/Masculin
- Votre adresse :
Code postal : Commune :
- Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)
A : (Ville et pays)
- Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :
(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)
Je soussigné(e)
consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.
Fait le à
Signature :