ANNEXE 3
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PRÉFECTURE
Photo d'identité
AUTORISATION D'ANIMER LES STAGES DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE DESTINÉS AUX CONDUCTEURS INFRACTIONNISTES (ARTICLES L. 212-1, L. 223-6, R. 212-2-II ET R. 223-5 DU CODE DE LA ROUTE)
Au vu des vérifications effectuées et des documents fournis :
Pour l'animateur psychologue :
Diplôme permettant de faire usage du titre de psychologue
N° ADELI
Attestation ministérielle de formation initiale à l'animation des stages
Attestation ministérielle de formation continue à l'animation des stages (en cas de renouvellement de l'autorisation d'animer)
Pour l'animateur formateur en sécurité routière :
Titres ou diplômes mentionnés à l'article R. 212-3 du code de la route
Diplôme complémentaire mentionné à l'annexe 1 de l'arrêté du 26 juin 2012 (BAFM ou TPFMESR ou BAFCRI)
Autorisation d'enseigner la conduite des véhicules à moteur et la sécurité routière
Attestation ministérielle de formation initiale à l'animation des stages
Attestation ministérielle de formation continue à l'animation des stages (en cas de renouvellement de l'autorisation d'animer)
En cas de demande d'un ressortissant d'un Etat membre de l'UE ou Etat partie à l'EEE :
Qualifications acquises et reconnues équivalentes telles que définies à l'article R. 212-3-1 du code de la route.
L'autorisation d'animer les stages de sensibilisation à la sécurité routière est délivrée à :
M.
Nom d'usage (le cas échéant) Prénom (s)
Né (e) le// à (département) (pays)
Domicilié (e)
En qualité d'animateur :
Psychologue
Expert en sécurité routière
Psychologue et expert en sécurité routière
Délivrée à, le, pour une durée de cinq ans.
Signature du titulaire
Cachet et signature de l'autorité administrative