Sanctions conventionnelles
Paragraphe 1
Décisions susceptibles d'être prononcées
La commission paritaire régionale peut proposer un classement du dossier sans suite lorsque les faits examinés ne nécessitent pas de sanction. Elle peut aussi estimer que les faits justifient que l'entreprise en audioprothèse soit mise en demeure de rectifier ses pratiques.
La commission paritaire régionale ne peut proposer que des sanctions pour manquement à l'application des dispositions législatives et réglementaires et des dispositions de la présente convention. Sans qu'aucune hiérarchie ne soit établie entre elles, ces sanctions sont les suivantes :
- soit un déconventionnement avec sursis,
- soit un déconventionnement ferme pour une durée ne pouvant excéder 5 ans.
La bonne foi de l'entreprise en audioprothèse mise en cause est un facteur d'appréciation des faits.
Paragraphe 2
Prononcé des sanctions
Les sanctions sont décidées par le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des trois régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM.
En cas de sursis, la sanction est rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux faits réalisés postérieurement à la notification de la sanction définitive ont été détectés à l'encontre de l'entreprise en audioprothèse par la commission paritaire régionale. Elle se cumule, dans ce cas, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux faits.
La sanction est prononcée à l'encontre de l'entreprise en audioprothèse, en tant que personne juridique ayant adhéré au régime conventionnel. Elle s'applique donc à l'ensemble des locaux d'activité professionnelle que l'entreprise en audioprothèse possède dans la circonscription où la procédure conventionnelle a été engagée à son encontre.
L'entreprise en audioprothèse subissant une sanction de déconventionnement ferme dans une circonscription perd le droit de faire bénéficier les assurés sociaux de la procédure de dispense d'avance des frais dans cette circonscription et elle est réputée ne plus pouvoir placer de nouveaux locaux sous régime conventionnel, dans aucune circonscription, pour toute la durée de la sanction.
Le déconventionnement interdit à l'entreprise en audioprothèse la pratique du tiers payant conventionnel pour toutes les feuilles de soins qu'elle établit au titre des délivrances d'équipements réalisées pendant la période couverte par la sanction.
En revanche, le déconventionnement ne peut pas avoir pour effet de priver du bénéfice de la dispense d'avance des frais les personnes relevant d'un dispositif de tiers payant prévu par le législateur :
- la complémentaire santé solidaire,
- l'aide médicale d'Etat,
- la maternité,
- les affections de longue durée,
- les accidents du travail,
- la détention pénitentiaire.
Lorsqu'il est établi que les anomalies relevées ne concernent qu'un ou certains établissements de l'entreprise en audioprothèse, la suspension du tiers payant inhérente au déconventionnement ne s'applique qu'à ceux-ci. En revanche, les modalités d'éligibilité aux aides à la facturation sécurisée et à la transmission des ordonnances déterminées par l'article 45 continuent de s'appliquer à l'ensemble des établissements de l'entreprise en audioprothèse dans la région.
Toutefois, lorsque le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention estime que les faits relevés appellent une sanction de déconventionnement ferme de plus de 15 jours, quelle que soit sa durée, ou de déconventionnement assortie d'un sursis supérieur à 3 mois, à l'exclusion des cas de non-conformité aux critères conventionnels ou réglementaires d'exercice, la décision de sanction revient alors au directeur de l'UNCAM après avis de la Commission paritaire nationale.
Paragraphe 3
Notification des sanctions relevant de la compétence de l'organisme gestionnaire de la convention
Les sanctions sont notifiées à l'entreprise en audioprothèse par le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des trois régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 30 jours à compter de la date de réception de l'avis de la commission paritaire régionale par le Directeur Général de l'UNCAM. Les notifications précisent les voies et délais de recours et la date d'application de la sanction.
L'organisme gestionnaire de la convention transmet cette décision dans les mêmes délais au secrétariat de la Commission paritaire nationale, ainsi que le procès-verbal de la délibération de la commission paritaire régionale correspondant. Le secrétariat de la Commission paritaire nationale transmet ces informations aux organisations professionnelles membres de celle-ci.
En cas de déconventionnement, la décision est également notifiée à l'UNOCAM.
Paragraphe 4
Notification des sanctions relevant de la compétence du directeur de l'UNCAM
Dans le cas où l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des trois régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM, souhaite que soit prononcée une sanction de déconventionnement ferme de plus de 15 jours ou de plus de 3 mois avec sursis, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention saisit la Commission paritaire nationale dans un délai de 30 jours à compter de la date de transmission de l'avis de la commission paritaire régionale à son endroit. Il étaye sa saisine de la Commission paritaire nationale par tout moyen qu'il juge adapté, y compris le cas échéant l'avis de la commission paritaire régionale.
La Commission paritaire nationale se réunit dans un délai de 60 jours à compter de la date de réception de la saisine du directeur.
L'entreprise en audioprothèse est invitée à être auditionnée et à présenter ses observations devant la Commission paritaire nationale dans un délai minimal de 21 jours précédant la réunion de la commission, par le secrétariat de celle-ci, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour fournir toutes les explications qu'elle juge utiles. Elle peut se faire représenter ou assister d'une personne de son choix, et notamment d'un avocat. Elle peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense, sous forme numérisée, au plus tard 7 jours avant la commission.
La commission auditionne, au cours de la même séance, l'entreprise en audioprothèse mise en cause et l'organisme ou les organismes concernés.
Elle émet en séance un avis sur la sanction proposée par le directeur de la caisse.
Les membres de la Commission paritaire nationale chargés de se prononcer en l'espèce, ne peuvent être ceux qui ont siégé au sein de la commission paritaire régionale qui a émis un avis dans la même procédure visant l'entreprise en audioprothèse.
Le secrétariat de la commission établit un relevé d'avis qui est signé dans un délai de 15 jours par le président et le vice-président de la commission.
Le directeur de l'UNCAM décide de la sanction à retenir. La décision du directeur de l'UNCAM est notifiée à l'entreprise en audioprothèse dans un délai de 45 jours à compter de la date de réunion de la Commission paritaire nationale. Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose l'entreprise en audioprothèse pour contester la décision, ainsi que la date d'application de celle-ci fixée à échéance d'un délai minimal de 30 jours.
Le directeur de l'UNCAM adresse parallèlement copie de sa décision aux membres de la Commission paritaire nationale et au directeur de l'organisme gestionnaire de la convention à l'origine de la saisine de la Commission paritaire nationale, à charge pour ce dernier d'en aviser l'organisme de rattachement et les organismes des autres régimes.