ANNEXE 1a
FORMULAIRE D'ADHÉSION À LA CONVENTION NATIONALE DES ENTREPRISES EN AUDIOPROTHÈSE (1)
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À REMPLIR PAR LE DIRIGEANT/GERANT Je soussigné , Dirigeant/gérant de : numéro SIREN : ; adresse du ou des magasins dans la circonscription régionale : (2) déclare gérer mon activité en conformité avec l'ensemble des dispositions légales et réglementaires en vigueur et avoir pris connaissance de la convention nationale susmentionnée ainsi que de toute autre convention également applicable à mon activité dont je m'engage à respecter tous les termes. A , le |
(2) Préciser, le cas échéant, les modalités pratiques d'exercice de l'activité, si elle est à temps partiel (jours et heures de présence obligatoire du ou des diplômés pour recevoir les assurés) ou tout autre renseignement utile.
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À REMPLIR PAR LE DIRIGEANT/GERANT audioprothésistes diplômés exerçant dans le ou les magasins : Nom et n° ADELI (3) : |
(3) Fournir copies des attestations délivrées par l'ARS
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À REMPLIR PAR LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE Je soussigné , directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de après avoir vérifié la régularité de la situation juridique du professionnel et avoir effectué un contrôle favorable du local ou des locaux où il exerce, reconnais l'adhésion de l'opticien à la convention nationale susmentionnée. A , le |
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Le Directeur de la caisse |
Le dirigeant/gérant de l'entreprise |
(1) Ce modèle type de formulaire indique les mentions minimales que doit contenir le formulaire utilisé par l'organisme de rattachement. Il peut être adapté par l'ajout de mentions justifiées par des particularités locales, en accord avec les représentants de la profession.