ANNEXE
FICHE D'INFORMATION THÉRAPEUTIQUE
DUPIXENT (dupilumab)
(Laboratoires SANOFI AVENTIS FRANCE)
Médicament d'exception
Ce médicament est un médicament d'exception car il est particulièrement coûteux et d'indications précises (cf. article R. 163-2 du code de la sécurité sociale).
Pour ouvrir droit à remboursement, la prescription doit être effectuée sur une ordonnance de médicament d'exception (www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3326.pdf) sur laquelle le prescripteur s'engage à respecter les seules indications mentionnées dans la présente fiche d'information thérapeutique qui peuvent être plus restrictives que celles de l'autorisation de mise sur le marché (AMM).
DUPIXENT 200 mg, solution injectable en seringue préremplie
Boîte de 2 seringues (CIP : 34009 301 777 0 9)
DUPIXENT 200 mg, solution injectable en stylo prérempli
Boîte de 2 stylos (CIP : 34009 301 777 2 3)
DUPIXENT 300 mg, solution injectable en seringue pré-remplie
Boîte de 1 seringue (CIP : 34009 301 166 3 0)
Boîte de 2 seringues (CIP : 34009 301 166 4 7)
DUPIXENT 300 mg, solution injectable en stylo prérempli
Boîte de 2 stylos (CIP : 34009 301 991 9 0)
1. Indications remboursables (*)
Dermatite atopique :
DUPIXENT 300 mg :
Traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'adulte qui nécessite un traitement systémique, en cas d'échec, d'intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.
DUPIXENT 200 mg et 300 mg :
Traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'adolescent âgé de 12 ans et plus qui nécessite un traitement systémique.
DUPIXENT 200 mg et 300 mg (en seringue préremplie uniquement) :
Traitement de la dermatite atopique sévère de l'enfant âgé de 6 à 11 ans qui nécessite un traitement systémique.
Asthme :
DUPIXENT 200 mg et 300 mg :
Traitement de fond additionnel de l'asthme sévère associé à une inflammation de type 2, caractérisée par des éosinophiles sanguins élevés et/ou une fraction du monoxyde d'azote expiré (FeNO) élevée (voir rubrique 5.1 du RCP), chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus qui sont insuffisamment contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à dose élevée associés à un autre traitement de fond de l'asthme.
Polypose naso-sinusienne :
DUPIXENT 300 mg :
Traitement additionnel aux corticostéroïdes par voie nasale chez les adultes présentant une polypose naso-sinusienne sévère, insuffisamment contrôlés par des corticostéroïdes systémiques et la chirurgie.
2. Conditions de prescription et de délivrance (**)
Liste I.
Médicament soumis à prescription initiale hospitalière (PIH) annuelle.
Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en dermatologie, médecine interne, pédiatrie, oto-rhino-laryngologie, pneumologie ou en allergologie.
3. Modalités d'utilisation (**)
Cf RCP.
4. Stratégie thérapeutique (*)
4.1. Dermatite atopique
L'objectif de la prise en charge des patients atteints de dermatite atopique est globalement d'améliorer leur qualité de vie en traitant les lésions cutanées, en prévenant le risque de surinfection lors des poussées, de rechutes précoces et de xérodermie. Il convient de traiter tous les patients hors poussées inflammatoires par des mesures adjuvantes (hygiène, émollients) et de traiter précocement les rechutes.
Lors des poussées inflammatoires au cours de la DA légère à modérée, le traitement repose sur l'utilisation de dermocorticoïdes (DC). Des réponses insuffisantes sont observées du fait d'une faible observance, principalement due à la corticophobie des patients. Le traitement topique peut éventuellement être renforcé par le « wet wrapping » (1).
En cas de réponse insuffisante malgré un traitement bien conduit par DC ou en cas d'intolérance aux DC (risque d'atrophie cutanée), le tacrolimus topique (PROTOPIC), un inhibiteur de la calcineurine, peut être utilisé chez l'adulte, préférentiellement sur les lésions réfractaires, peu étendues, principalement du cou, du visage, de la région génitale et des plis. Son utilisation est limitée à 2 semaines en raison d'un risque de lymphome.
Chez l'enfant et l'adolescent, la Commission de la transparence a considéré que le service médical rendu par le tacrolimus était insuffisant.
La photothérapie (UVB 311 nm ou UVA1) peut être utilisée en deuxième intention après échec ou intolérance des traitements topiques ou en traitement adjuvant avant l'introduction d'un traitement systémique. La place de la photothérapie n'est pas bien définie et son utilisation est limitée par l'accessibilité et le risque carcinogène au long court (notamment PUVA thérapie). Chez l'enfant, elle est peu documentée et reste marginale.
Les immunosuppresseurs systémiques sont recommandés en cas de DA sévère en échec aux traitements topiques et à la photothérapie. La ciclosporine orale, qui est la seule à posséder une AMM dans cette indication, est utilisée en premier lieu. Son efficacité est rapide sur les lésions et le prurit mais son utilisation dépasse rarement 1 an en raison de son profil de tolérance au long cours défavorable (toxicité rénale notamment). Son utilisation n'est pas recommandée chez les moins de 16 ans dans la DA (voir l'AMM). Le traitement par méthotrexate, azathioprine et mycophénolate mofétil (tous hors AMM) doit être limité dans le temps en raison de la toxicité importante de ces médicaments.
Les corticoïdes systémiques sont rarement utilisés et doivent être évités.
Place de DUPIXENT dans la stratégie thérapeutique :
DUPIXENT (dupilumab) est un traitement systémique à utiliser en deuxième intention à réserver :
- chez l'adulte : aux formes modérées à sévères de DA qui nécessitent un traitement systémique, en cas d'échec, d'intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine. En l'état actuel des données, en l'absence de comparaison directe du dupilumab à la ciclosporine, la place du dupilumab par rapport à la ciclosporine orale après échec des traitements topiques ne peut être établie ;
- chez l'adolescent : aux formes modérées à sévères de DA en échec du traitement topique dermocorticoïde ;
- chez l'enfant âgé de 6 à 11 ans : aux formes sévères de la DA en échec du traitement topique dermocorticoïde.
4.2. Asthme
L'objectif principal de la prise en charge pharmacologique de l'asthme chez les adultes et les adolescents réside dans le maintien durable d'un contrôle de la maladie, incluant la réduction des symptômes, la prévention des crises d'asthme et des exacerbations, la réduction de l'impact de la maladie sur la vie quotidienne, tout en limitant les effets indésirables dus aux traitements pharmacologiques.
La prise en charge thérapeutique repose principalement sur deux types de médicaments visant à agir sur le bronchospasme d'une part, et sur l'inflammation sous-jacente d'autre part. On distingue traditionnellement :
- les traitements de la crise : les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes inhalés de courte durée d'action (SABA). Ces traitements ont été initialement utilisés seuls ; cependant la stratégie combinant un bêta-2 agoniste inhalé de longue durée d'action (LABA) mais de court délai d'action (formotérol) à un corticoïde inhalé est maintenant également recommandée ;
- les traitements de fond : les corticostéroïdes inhalés (CSI) en monothérapie ou en association à un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d'action (LABA).
D'autres médicaments ont une place limitée, soit du fait de la modicité de leur taille d'effet (les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (montélukast), soit du fait de leur faible marge thérapeutique (la théophylline à libération prolongée). Les formes d'asthme les plus sévères peuvent nécessiter une biothérapie (en fonction du phénotype de la pathologie), et/ou une corticothérapie orale.
Cette dichotomie thérapeutique est actuellement en train de s'estomper, dans la mesure où il a été montré que le traitement de la crise par une association de formotérol (LABA) et de corticoïde inhalé permet une diminution des exacerbations sévères.
La prise en charge thérapeutique est adaptée à la sévérité de la maladie. Les consensus internationaux ont individualisé 5 paliers de sévérité avec une escalade thérapeutique en cas de non-contrôle ou de contrôle partiel de l'asthme. La stratégie d'adaptation des traitements définie par le GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention).
L'asthme sévère correspond aux paliers 4 et 5 :
- palier 4 : asthme nécessitant le recours à un traitement de fond par une association de CSI à dose modérée et de LABA (traitement de fond préférentiel) ;
- palier 5 : asthme de palier 4 non contrôlé nécessitant le recours à un traitement de fond par une association de CSI à dose forte et de LABA, avec au besoin l'adjonction d'un LAMA (tiotropium) ou d'un traitement biologique en fonction du phénotype de l'asthme.
Dans tous ces cas, le traitement de la crise à privilégier est celui d'une association formotérol/corticoïde inhalé de faible dose (« option 1 » du GINA) ; ceci l'est d'autant plus, que le schéma alternatif (« option 2 ») nécessite comme préalable le fait que la compliance au traitement de fond, par corticothérapie inhalée régulière, soit très bonne.
Avant de conclure à un asthme non contrôlé impliquant une éventuelle escalade thérapeutique, il convient d'éliminer un diagnostic différentiel, d'évaluer l'observance du traitement, de vérifier et de corriger éventuellement la technique d'inhalation, de rechercher et traiter les facteurs aggravants (tabac, allergènes domestiques, environnement professionnel…) et les pathologies associées.
Les patients insuffisamment contrôlés avec un traitement de fond par une association CSI /LABA à dose forte au palier 4 ou 5 du GINA ont les options de traitement suivantes, en plus d'optimiser l'observance du traitement et la modification des facteurs de risque :
- augmentation de la dose de CSI ;
- ajout d'un LAMA ;
- corticothérapie orale ;
- ajout d'une biothérapie, selon le phénotype.
Au palier 5, il est important de pouvoir moduler les doses de CSI en fonction des besoins du patient et de la réponse clinique. On utilise alors les différents dosages disponibles des associations CSI/LABA.
Place de DUPIXENT dans la stratégie thérapeutique :
DUPIXENT (dupilumab) est une alternative thérapeutique chez les patients atteints d'un asthme sévère. Il permet une prise en charge des patients :
- avec une inflammation de type 2 caractérisée par une élévation des taux d'éosinophiles sanguins ≥ 150 cellules/µl et/ou de la mesure du FeNO ≥ 20 ppb, conformément au RCP ;
- et insuffisamment contrôlés malgré une dose élevée de corticothérapie inhalée associée à un autre traitement de fond ou une corticothérapie orale.
Les patients dont l'asthme n'est pas contrôlé en raison d'un traitement de fond inadapté, de problèmes d'observance, de comorbidités ou de facteurs de risque aggravants non pris en charge n'entrent pas dans ce périmètre.
En l'absence de comparaison directe entre DUPIXENT (dupilumab) et les biothérapies (CINQAERO, FASENRA, NUCALA, XOLAIR), la place de DUPIXENT parmi les autres biothérapies disponibles dans l'asthme sévère reste à préciser.
4.3. Polypose naso-sinusienne
Il n'existe pas à ce jour de recommandations françaises sur la prise en charge de la polypose naso-sinusienne (PNS).
Les recommandations européennes (2) sur la prise en charge de la rhinosinusite et des polypes nasaux (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EPOS) proposent un schéma de prise en charge de la PNS en fonction de l'intensité des symptômes, évaluée grâce à l'échelle EVA et par un examen endoscopique.
Les corticostéroïdes locaux constituent le traitement de référence de la PNS quelle que soit la sévérité des symptômes.
Lorsque celle-ci est sévère et les symptômes très importants, le recours à une corticothérapie systémique en cure courte peut être envisagé. Les antibiotiques ne sont utilisés qu'en cas de surinfection.
En cas de symptômes insuffisamment contrôlés après au moins 1 à 2 cures de corticostéroïdes systémiques (CSS), la chirurgie est proposée en cas de PNS invalidante et résistante à un traitement médical bien conduit, bien observé et suffisamment prolongé. Elle peut être répétée.
L'algorithme de prise en charge de la PNS selon les recommandations de l'EPOS 2020 est présenté dans la figure 1 ci-après :
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
Figure 1 : Algorithme de prise en charge de la PNS selon les recommandations de l'EPOS
L'EPOS a retenu 5 critères pour l'utilisation des biothérapies :
- le recours à des CSS dans les 2 dernières années ;
- une preuve de maladie inflammatoire de type 2 ;
- une dégradation significative de la qualité de vie ;
- une perte significative de l'odorat ;
- le diagnostic d'un asthme associé.
Il considère que, pour être éligible à une biothérapie :
- 3 critères doivent être remplis sur 5 pour les patients présentant des antécédents de chirurgie pour PNS ;
- 4 critères sur 5 chez les patients sans antécédent de chirurgie pour PNS.
Après 16 semaines de traitement et en l'absence de réponse à ces critères, le traitement par biothérapie doit être interrompu. Dans le cas contraire, le traitement est poursuivi et à nouveau évalué après 1 an. La réponse aux biothérapies devrait être évaluée selon les critères suivants :
- la réduction de la taille des polypes nasaux ;
- la réduction du recours aux CSS ;
- l'amélioration de la qualité de vie ;
- l'amélioration de l'odorat ;
- la réduction de l'impact des comorbidités.
Place de DUPIXENT dans la stratégie thérapeutique :
DUPIXENT (dupilumab) peut être utilisé, en tant que biothérapie, dans le respect du RCP, en traitement additionnel aux corticostéroïdes par voie nasale pour les patients adultes ayant une polypose naso-sinusienne sévère insuffisamment contrôlés par des corticostéroïdes systémiques et par la chirurgie.
Il subsiste des incertitudes, faute d'évaluation de l'efficacité et de la tolérance du dupilumab au-delà d'un an dans les études cliniques disponibles.
(1) « wet wrap therapy » : Technique de soins locaux qui consiste en une application de bandages humides, préférentiellement la nuit, par-dessus un traitement topique dans le but de diminuer l'inflammation et les démangeaisons.
(2) Fokkens W.J., Lund, V.J., Hopkins C., et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology.2020 ; S29 : 1-464.