2. Conditions de prescription et de délivrance (**)
Liste I.
Médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle.
Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en dermatologie, rhumatologie, médecine interne ou en pédiatrie.
3. Modalités d'utilisation (**)
Cf. RCP.
4. Stratégie thérapeutique (*)
4.1. Psoriasis en plaques
Les traitements actuels du psoriasis n'entraînent pas la guérison définitive de l'affection, mais permettent d'obtenir la disparition transitoire, plus ou moins complète des lésions. L'arsenal thérapeutique comporte des traitements locaux et systémiques. Les traitements locaux peuvent être utilisés seuls ou en association entre eux ou aux traitements systémiques.
Dans les formes les plus sévères, on aura recours aux traitements systémiques : le méthotrexate (MTX, traitement de référence), la ciclosporine en alternative au MTX, les rétinoïdes (acitrétine) dans certaines formes cliniques ou en association à la photothérapie.
En cas d'échec ou d'intolérance à ces traitements systémiques de première ligne, les traitements systémiques biologiques sont recommandés : anti-TNF et leurs biosimilaires (infliximab, adalimumab, étanercept), anti-interleukines anti-IL12 et 23 (ustékinumab), anti-IL17 (sécukinumab, ixékizumab), anti-récepteur de l'IL17 (brodalumab) et anti-IL23 (rizankizumab, guselkumab, tildrakizumab). L'adalimumab (anti-TNF) et l'ustékinumab (anti-IL12 et 23) sont les traitements systémiques biologiques de première intention. La place de l'aprémilast (inhibiteur de phosphodiestérase 4) reste mal définie avec des résultats très inférieurs à ceux des traitements biologiques.
La stratégie actuelle de traitement est « rotationnelle » entre les différentes alternatives, le choix du traitement étant orienté par les caractéristiques du patient et de la maladie (pathologie concomitante, étendue des lésions, antécédents de traitement) et de la spécialité (effets indésirables, dose cumulée).
Le traitement chez l'enfant et l'adolescent est peu différent de celui de l'adulte, mais les traitements validés chez l'enfant sont moins nombreux. Ainsi, seul le calcitriol a une AMM chez l'enfant parmi les analogues de la vitamine D3 et le méthotrexate a une AMM uniquement chez l'adulte. La photothérapie ne doit être utilisée que chez l'adolescent. Par ailleurs, la toxicité de ces traitements limite leur utilisation dans le temps.
Parmi les médicaments biologiques disponibles chez l'enfant, l'utilisation de l'étanercept et de l'ustekinumab est limitée à l'enfant à partir de 6 ans et celle de l'adalimumab à l'enfant à partir de 4 ans.
Chez l'enfant et l'adolescent, comme chez l'adulte, les traitements systémiques biologiques sont des traitements de seconde intention réservés aux formes chroniques sévères de psoriasis en plaques définies par :
- un échec (réponse insuffisante, contre-indication ou intolérance) à au moins deux traitements parmi les traitements systémiques non biologiques et la photothérapie ; et
- une forme étendue et/ou un retentissement psychosocial important.
Place de la spécialité dans la stratégie thérapeutique :
Chez l'adulte, l'enfant à partir de 6 ans et l'adolescent, COSENTYX (sécukinumab) 150 mg est à réserver au traitement du psoriasis en plaques chronique sévère, défini par :
- un échec (réponse insuffisante, contre-indication ou intolérance) à au moins deux traitements parmi les traitements systémiques non biologiques et la photothérapie ; et
- une forme étendue et/ou un retentissement psychosocial important.
4.2. Spondyloarthrites axiales (SpAax)
Des mises à jour des recommandations françaises relatives à la prise en charge des patients atteints de spondyloarthrite axiale (radiographique et non radiographique) ont été publiées par la Société Française de Rhumatologie (SFR) en 2018 (4).
L'objectif commun de leur prise en charge est de contrôler les symptômes (inflammation, douleur et raideur rachidienne) et prévenir les dommages structuraux afin de préserver ou améliorer les capacités fonctionnelles, l'autonomie, la participation sociale et la qualité de vie des patients ainsi que d'obtenir la rémission clinique ou à défaut un faible niveau d'activité de la maladie.
Le traitement médicamenteux de 1re ligne des SpAax repose sur l'utilisation des AINS (prescription à la demande, adaptée au patient et à l'évolution des symptômes, jusqu'à la dose maximale) en tant que traitement symptomatique. En cas d'échec ou d'insuffisance d'effet d'un AINS utilisé à la dose maximale tolérée, il peut être procédé à un changement d'AINS.
Des traitements adjuvants comme les antalgiques peuvent être associés aux AINS pour les douleurs résiduelles mais la corticothérapie générale ou locale n'est pas justifiée dans les formes axiales. Les traitements de fond conventionnels synthétiques (csDMARD) (5) (ex : méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) ne semblent efficaces que dans les formes avec atteintes articulaires périphériques réfractaires au traitement symptomatique. Leur efficacité dans les formes purement axiales n'a pas été démontrée.
En 2e ligne, les biomédicaments (bDMARD) (6) doivent être envisagés chez les patients ayant une maladie active malgré les AINS (7). Cependant, en l'absence d'inflammation biologique et à l'IRM, ces biomédicaments ne sont pas indiqués dans la SpAax-nr. Au total, 5 anti-TNF (adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, golimumab, infliximab [8]) et 2 anti-IL-17A (ixékizumab, sécukinumab) ont une AMM dans les SpAax actives en cas d'échec, réponse insuffisante, intolérance ou contre-indication aux AINS.
Selon les recommandations publiées par la SFR4, les anti-TNF sont préférés en première intention compte tenu du recul actuel, cependant l'absence de données de comparaison directe entre eux ne permet pas d'établir une hiérarchie. En cas de perte de réponse, d'inefficacité primaire ou d'intolérance à un premier anti-TNF, la rotation vers un second anti-TNF ou le passage vers un anti-IL-17A sont des alternatives jugées bénéfiques.
Place de la spécialité dans la stratégie thérapeutique de la spondylarthrite ankylosante :
Dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante en échec des AINS, la Commission de la transparence considère que les anti-TNF doivent être privilégiés en première intention compte tenu du recul avec cette classe thérapeutique (notamment AMM depuis 13 ans pour l'infliximab).
Compte tenu de son nouveau mécanisme d'action, anticorps monoclonal dirigé contre l'interleukine 17A, le sécukinumab est une nouvelle option thérapeutique dans une maladie où il existe un besoin thérapeutique particulièrement chez les patients en échec des anti-TNF du fait de l'absence d'alternative médicamenteuse pour ces patients.
La Commission de la transparence considère que la place du sécukinumab dans la prise en charge de la spondylarthrite ankylosante se situe en 2e intention après échec des anti-TNF, compte tenu :
- de l'absence de comparaison directe du sécukinumab aux anti-TNF, permettant de préciser sa place par rapport à ces derniers en première ligne (patients n'ayant jamais reçu d'anti-TNF) ;
- du bénéfice clinique démontré versus placebo en deuxième ligne (patients en échec d'un anti-TNF) avec toutefois un niveau de preuve non optimal ;
- du besoin thérapeutique identifié chez ces patients.
Place de la spécialité dans la stratégie thérapeutique de la spondyloarthrite axiale non radiographique :
La place de COSENTYX (sécukinumab) dans le traitement des patients atteints de spondyloarthrite axiale non radiographique ayant répondu de façon inadéquate aux AINS, se situe en 2e intention après échec des anti-TNF, compte tenu :
- de l'absence de comparaison aux anti-TNF alors que celle-ci était réalisable, ne permettant pas de préciser sa place par rapport à ces derniers après échec des AINS ;
- du besoin thérapeutique identifié chez ces patients compte tenu des phénomènes d'échappement, de réponse insuffisante, de contre-indications et d'intolérance aux anti-TNF ; et
- malgré le caractère exploratoire des analyses menées dans le sous-groupe de patients ayant été préalablement traités par anti-TNF (faible effectif, absence d'ajustement statistique).
Chez ces patients, les données disponibles ne permettent pas d'établir de hiérarchie entre COSENTYX (sécukinumab) et TALTZ (ixékizumab).
(4) Wendling D et al. 2018 update of French Society for Rheumatology (SFR) recommendations about the everyday management of patients with spondyloarthritis, Joint Bone Spine 2018 ; 85 : 275-284.
(5) csDMARD : conventional synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug : Traitement de fond conventionnel.
(6) bDMARD : Biologial Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug : Traitement de fond biologique (biothérapie). Il s'agit d'une substance produite à partir d'une cellule ou d'un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci. Contrairement au médicament chimique, il n'est pas obtenu par la chimie de synthèse.
(7) Selon les recommandations de la SFR, la réponse insuffisante aux AINS peut être définie comme une persistance de la symptomatologie malgré l'utilisation d'au moins 2 molécules de classe différente prises durant au moins 15 jours chacune, ou nécessité de posologies maximales prolongées avec risque d'effets secondaires, ou une activité persistante de la maladie (BASDAI ≥ 4/10 ou ASDAS ≥ 2,1).
(8) A noter que l'infliximab ne dispose pas d'AMM dans la spondyloarthrite axiale non radiographique.