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Article AUTONOME (Arrêté du 22 avril 2022 fixant les modèles des documents médicaux délivrés en application de l'article 2-II du décret du 29 novembre 2021 relatif aux modalités de mise en œuvre au sein de la mutualité sociale agricole de l'expérimentation du transfert de certaines activités des médecins du travail à des infirmiers qualifiés en santé au travail)

Article AUTONOME (Arrêté du 22 avril 2022 fixant les modèles des documents médicaux délivrés en application de l'article 2-II du décret du 29 novembre 2021 relatif aux modalités de mise en œuvre au sein de la mutualité sociale agricole de l'expérimentation du transfert de certaines activités des médecins du travail à des infirmiers qualifiés en santé au travail)


ANNEXE 2


Service de santé sécurité au travail
ATTESTATION DE SUIVI
Individuel de l'état de santé
Réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel simple ou adapté
(Art.66 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020
de financement de la sécurité sociale pour 2021)
ENTREPRISE

Infirmier de santé au travail :
Médecin du travail référent :

SALARIE(E)
Adresse établissement

Nom :
Prénom :
Date de naissance :

POSTE DE TRAVAIL OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés de groupement d'employeurs)

□ EXAMEN DE REPRISE MATERNITE REALISE PAR L'INFIRMIER(ERE) QUALIFIE (E) EN SANTE AU TRAVAIL

Date de l'examen de reprise maternité : Heure d'arrivée : Heure de départ :
REORIENTATION VERS LE MEDECIN DU TRAVAIL : □ OUI □ NON
□ SI REORIENTATION, EXAMEN DE REPRISE MATERNITE REALISE PAR LE MEDECIN DU TRAVAIL
Date de l'examen de reprise maternité : Heure d'arrivée : Heure de départ :
□ attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de propositions de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur

PROCHAINE VISITE

A revoir au plus tard le :
□ par le médecin du travail
□ par l'infirmier de santé au travail dans le cadre d'un protocole sous l'autorité d'un médecin du travail

Signature :
Infirmier(ère) Santé Travail
Médecin du travail


Nota. - Le travailleur, l'employeur, le médecin du travail ou le médecin traitant peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (article R. 717-18 du code rural et de la pêche maritime).