ANNEXE
ANNEXE 335-A. 1
MODÈLE DE RAPPORT D'ESSAI DE BON FONCTIONNEMENT DU LRIT (1)/ CONFORMANCE TEST REPORT FORM (1)
Délivré en vertu des dispositions de la circulaire MSC. 1/ Circ. 1307 : « Recommandations concernant les visites des navires et la délivrance de certificats attestant qu'ils satisfont à l'obligation de transmettre des renseignements LRIT »
Issued under the provisions of MSC. 1/ Circ. 1307 : « Guidance on the survey and certification of compliance of ships with the requirement to transmit LRIT information »
Délivré par/ Issued by :
Au nom du Gouvernement de/ On behalf of the Government of :
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ASP autorisé à effectuer les essais/ Authorized testing ASP |
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Agréé par la décision N°/ Agreement number |
1. Caractéristiques du navire/ Particulars of ship
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Nom du navire/ Name of ship |
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Port d'immatriculation/ Port of registry |
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Numéro ou lettres distinctifs/ Distinctive number or letters |
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Numéro OMI/ IMO number |
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N° MMSI/ MMSI number |
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Jauge brute/ Gross tonnage |
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Zones océaniques SMDSM/ GMDSS sea areas |
2. Détail du matériel LRIT embarqué/ Details of the shipborne LRIT equipement
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N° du certificat d'approbation/ No of approval certificate |
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Administration ayant délivré l'approbation/ Approval issued by (name of Authority) |
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N° de série de l'appareil/ Serial number of the equipment |
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Fabricant/ Manufacturer |
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Zones océaniques pour lesquelles l'équipement est approuvé/ Sea areas for which this equipment is valid |
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Equipement utilisé dans le cadre du SMDSM/ Equipment used for GMDSS |
Oui/ Yes □ Non/ No □ |
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Date/ Date |
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Heure/ Hour |
Il est certifié que l'essai a été effectué conformément aux prescriptions de la division 335.
This is to certify that a conformance test has been conducted in accordance with the French regulation division 335.
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Lieu : Issued at : |
Cachet ou tampon de l'ASP autorisé à effectuer les essais/ Seal or stamp of testing ASP |
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Date : Date of issue : |
Signature du représentant de l'ASP autorisé à effectuer les essais dûment autorisé à délivrer ce rapport/ Signature of testing ASP representative duly authorized to issue this Report :
(1) Ce rapport est envoyé conformément à l'article 335-II. 06 de la division 335 à l'armateur et au pôle national de diffusion et de gestion du système d'information de la sécurité maritime : lritspocfr @ mer. gouv. fr.