Articles

Article AUTONOME (Arrêté du 31 mars 2022 portant approbation de la Convention nationale organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie)

ANNEXE VIII

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD) ET FICHE DE SUIVI PATIENT

GUIDE D'ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS SOUS ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD)

Ce guide, élaboré à partir des documents de références établis par la HAS et l'ANSM, est conçu pour vous aider à appréhender au mieux la conduite des entretiens pharmaceutiques dans le cadre de l'accompagnement des patients nécessitant un traitement chronique par AOD.

Pourquoi accompagner les patients sous AOD ?

Après plus de 40 ans d'utilisation, les AVK constituent le traitement anticoagulant de référence notamment dans la fibrillation auriculaire. Depuis 2012, de nouveaux médicaments sont remboursables dans cette indication et ont pris une place importante dans la prise en charge de cette pathologie. A ce jour, il s'agit de Xarelto® (rivaroxaban), Pradaxa® (dabigatran) et Eliquis® (apixaban).

Les traitements anticoagulants oraux (AVK ou AOD) sont indispensables à la prise en charge de la fibrillation auriculaire mais nécessitent des précautions d'utilisation importantes pour être efficaces, notamment une prise régulière sans oubli et une surveillance renforcée en raison du risque hémorragique élevé en cas de sur-dosage, mais également du risque thromboembolique en cas de sous-dosage.

La délivrance et l'explication au patient sous AOD de l'ensemble des informations relatives à son traitement sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l'atteinte des objectifs thérapeutiques. En effet, un patient bien informé est un patient plus attentif aux conseils de surveillance de son traitement et plus observant.

Par ailleurs, l'évaluation des points faibles et des points forts de l'adhésion au traitement par le patient, apparaît déterminante de son adhésion au dispositif d'accompagnement et de son bon suivi dans le temps. En effet, un patient bien et justement informé est un patient plus observant. Le pharmacien doit, de ce point de vue, adapter son suivi au besoin d'accompagnement du patient ce qui signifie qu'il doit tout en explicitant au patient l'intérêt global de l'accompagnement sur ses différents aspects, être en mesure de discerner, pour un patient donné, les thèmes sur lesquels l'accompagnement devra porter, dans un objectif d'optimisation du suivi.

Une évaluation des besoins de suivi du patient doit par conséquent être réalisée à l'occasion d'un entretien d'évaluation. Outre le recueil des informations générales relatives au patient, cette évaluation doit permettre d'identifier le ou les axes d'accompagnement à mettre en œuvre pour un patient donné et ainsi, de mieux cibler les notions devant prioritairement être abordées. Cette approche permet de favoriser une meilleure assimilation de ces notions. Il convient donc d'ajuster le niveau d'information, non seulement à la compréhension du patient mais à son besoin de suivi.

Mener l'entretien pharmaceutique

Le pharmacien débute le premier entretien (entretien d'évaluation) par le recueil d'informations générales relatives au patient. Il abordera ensuite lors du ou des entretiens thématiques suivants et en fonction des besoins du patient, les notions générales et fondamentales relatives au traitement proprement dit et à son suivi.

Acquisition des informations données au patient

- l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :

□ Acquis (A)

□ Partiellement Acquis (PA)

□ Non Acquis (NA)

- le pharmacien considère qu'une notion est :

- " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient et qu'il est capable de la restituer avec ses propres termes et de la mettre en pratique ;

- " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ;

- " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.

Lors de la prise de RDV, le pharmacien demande au patient d'apporter à chaque entretien tout support de suivi de son traitement AOD dont il dispose et s'assure de l'existence d'un dossier pharmaceutique ouvert et actif. A défaut, il propose au patient d'ouvrir un dossier pharmaceutique, selon les dispositions réglementaires en vigueur, notamment le libre choix du patient d'accepter ou non l'ouverture d'un dossier pharmaceutique.

1. Points à aborder lors de l'entretien d'évaluation

1.1. Informations générales concernant le patient

- nom et prénom ;

- âge ;

- numéro de sécurité sociale ;

- régime d'affiliation ;

- adresse ;

- poids ;

- nom du produit AOD prescrit ;

- autres traitements médicamenteux au long cours ;

- autres médicaments/produits consommés par le patient ;

- recherche d'activité ou de sport à risque qui sont déconseillés car susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures ;

- historique des ACO (AVK + AOD) : date de première prescription (ou ancienneté du traitement), médicaments prescrits, posologies, éventuels incidents ou accidents rapportés au traitement, changements de traitement ;

- vérification de l'absence de contre-indications absolues ou relatives (cf. RCP) ;

- vérification de la détention d'une carte AOD et, éventuellement, d'un support de suivi ;

- identification des situations nécessitant une assistance (difficultés cognitives, sensorielles).

1.2. Evaluation de l'appropriation du traitement par AOD et observance

- perception globale par le patient de son traitement par AOD :

- rôle de l'AOD ;

- pathologie traitée ;

- importance de l'observance ;

- importance de la surveillance ;

- risques hémorragiques et thrombotiques ;

- posologie prescrite ;

- horaire d'administration à respecter ;

- que faire en cas d'oubli ;

- information par le patient des professionnels de santé impliqués dans ses soins (Médecin, chirurgien, anesthésiste, dentiste, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien…) sur la prise d'un traitement par AOD ;

- connaissance par le patient de la contre-indication tenant aux injections intramusculaires lors d'un traitement anticoagulant.

Un bilan doit être réalisé par le pharmacien à l'issue de l'entretien d'évaluation sur la base des réponses formulées par le patient, il permet de déterminer le ou les axes de l'accompagnement à mettre en place en fonction des besoins identifiés du patient.

Sur cette base, il sera décidé de convenir de plusieurs entretiens thématiques en précisant au patient le contenu de l'accompagnement.

Tous les éléments abordés lors de l'entretien d'évaluation pourront être développés lors des entretiens suivants, au travers des différents thèmes proposés ci-dessous.

2. Thèmes à aborder lors des entretiens suivants en fonction des conclusions de l'entretien d'évaluation

2.1. Thème 1 : l'observance

L'observance du patient à ce type de traitement est particulièrement importante, d'autant plus que l'absence de suivi biologique en routine et l'apparente facilité d'utilisation des AOD peuvent " banaliser " le traitement et se traduire par une moindre observance.

Pour apprécier cette observance, le questionnaire de Girerd constitue un support adapté. Il est reproduit dans la fiche de suivi mise à votre disposition.

Le questionnaire de Girerd est habituellement utilisé pour apprécier et mesurer l'observance médicamenteuse d'un patient.

Le questionnaire proposé ici comporte 6 questions. Chaque réponse négative vaut un point. L'observance est appréciée comme suit :

- bonne observance : score = 6 ;

- faible observance : score = 4 ou 5 ;

- non observance : score ≤ 3.

Que faire en cas d'oubli ? En cas d'oubli d'une prise d'un AOD, en aucun cas la prise suivante ne doit être doublée. La dose oubliée peut être prise jusqu'à la moitié de l'intervalle de temps avant la prise suivante : jusqu'à 6 h après l'oubli pour un médicament en 2 prises par jour, jusqu'à 12h pour un médicament en 1 prise par jour.

Rappeler que ces médicaments sont très sensibles à l'oubli d'une prise en raison de leur brève demi-vie, plus courte que celle des AVK.

2.2. Thème 2 : le suivi biologique du traitement

- Le suivi de la fonction rénale

La fonction rénale doit être surveillée au moins une fois par an et plus fréquemment dans certaines situations à risque :

- situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée (hypovolémie, déshydratation, diarrhée, associations médicamenteuses) ;

- patients fragilisés (patients de plus de 75 ans, comorbidités, risque hémorragique élevé, insuffisance rénale).

Attirer l'attention des patients sur les situations sus-décrites. Si nécessaire, une orientation vers le médecin traitant sera envisagée.

- Suivi de l'hémoglobine

Attirer l'attention des patients sur la nécessité d'effectuer un dosage de l'hémoglobine au moins une fois par an et plus si besoin en cas d'évènement intercurrents.

2.3. Thème 3 : les effets du traitement

Le patient doit suivre avec une grande vigilance son traitement par AOD car celui-ci l'expose à deux risques principaux : l'hémorragie liée à un surdosage et la thrombose liée à un sous dosage.

- Surveillance de l'apparition de signes évocateurs d'une situation de surdosage ou de sous-dosage

Surveiller les signes cliniques hémorragiques dans tous les cas et en particulier chez les sujets à risque (âge supérieur à 75 ans, insuffisance rénale, poids inférieur à 60 kg, interactions médicamenteuses, pathologies associées à un risque hémorragique).

Sur-dosage : Les principaux signes cliniques hémorragiques sont :

- signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes ;

- signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant ;

- signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué.

Sous-dosage : Les principaux signes cliniques évocateurs de thrombose (signes de phlébite, d'embolie pulmonaire, d'AVC) :

- signes cliniques évocateurs de phlébite :

- œdème (gonflement) unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet ;

- douleur unilatérale avec ou sans œdème, notamment au niveau d'un des deux mollets ;

- signes cliniques évocateurs d'embolie pulmonaire :

- essoufflement soudain ;

- douleur thoracique ;

- crachat sanglant ;

- signes cliniques évocateurs d'AVC :

- violent mal de tête ;

- déformation de la bouche ;

- faiblesse d'un côté du corps, bras ou jambe ;

- troubles de la parole ou de la vision.

Informer le patient qu'en cas de survenue de signes inquiétants, un avis médical urgent est nécessaire.

- Interactions médicamenteuses :

Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AOD sont très nombreux.

Il est important de s'assurer que le patient ne s'y expose pas

La règle consiste à ne jamais prendre de médicaments qui n'aient pas été prescrits par un médecin ou conseillés par un pharmacien ni, a fortiori, un autre médicament de sa propre initiative. Cette règle s'applique en toutes circonstances, y compris dans des situations très banales, telle que la survenue d'une douleur, d'un rhumatisme ou d'une infection, qui doivent amener à consulter le médecin traitant.

Il n'y a pas de contre-indication formelle spécifique au rivaroxaban ni à l'apixaban.

La liste complète des interactions médicamenteuses contre-indiquées, déconseillées, nécessitant des précautions d'emploi et à prendre en compte, est disponible dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses, rubrique anticoagulants oraux, sur le site internet de l'ANSM :

( http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-medicamenteuses/Interactions-medicamenteuses/(offset)/0).

Par ailleurs, il convient d'être vigilant sur les associations déconseillées, notamment avec les médicaments disponibles en automédication tels que les AINS, qui potentialisent le risque hémorragique.

- Précaution particulière :

Informer le patient que toute injection intramusculaire est contre-indiquée lors d'un traitement anticoagulant. Les injections sous-cutanées sont autorisées.

2.4. Thème 4 : la vie quotidienne et l'alimentation

- Point de vigilance

Un faible poids est un facteur de risque de saignement dont il faut tenir compte : poids inférieur à 50 kg pour le dabigatran et poids inférieur à 60 kg pour l'apixaban et le rivaroxaban.

Une vigilance particulière des patients présentant ce profil doit être mise en œuvre. Ils doivent être invités à surveiller leur poids et alerter leur médecin en cas de perte de poids.

Il est important de rappeler au patient la nécessité de signaler qu'il prend un traitement par AOD à tous les professionnels de santé consultés : Médecin, chirurgien, anesthésiste, chirurgiens dentiste, sage-femme, masseur kinésithérapeute, infirmière, biologiste, pharmacien, pédicure podologue…

Le patient doit toujours porter sur lui une carte mentionnant qu'il prend un traitement par AOD.

- L'alimentation et les compléments alimentaires

Aucun aliment n'est interdit. Il n'y a pas d'interaction avec l'alimentation.

Attirer l'attention du patient sur les compléments alimentaires, les produits de phytothérapie et d'aromathérapie, notamment ceux contenant du millepertuis : le millepertuis est déconseillé avec le dabigatran et à prendre en compte avec le rivaroxaban et l'apixaban.

Le rivaroxaban 15 mg et 20 mg doit être pris avec des aliments.

3. Conclusion

La fin de l'entretien peut être l'occasion d'un temps d'échanges plus informels avec le patient, notamment pour lui proposer de poser des questions complémentaires.

Fixer la date du prochain rendez-vous ainsi que le ou les thèmes qui seront abordés. En fonction du niveau de connaissance du patient constaté à l'issue de l'entretien d'évaluation, cette date sera fixée à plus ou moins brève échéance.

Eventuellement, prévoir ou inciter le patient à se faire accompagner d'une personne de son choix lors de l'entretien suivant.

Présenter la façon dont va se dérouler la suite de l'accompagnement ainsi que la coordination que le pharmacien va instaurer avec le médecin désigné par le patient.

Le pharmacien doit lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…).

En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même :

- d'apprécier le degré d'accompagnement à mettre en œuvre ;

- d'identifier les thèmes nécessitant d'être abordés et approfondis en fonction des besoins du patient ;

- d'apprécier le nombre d'entretiens thématiques nécessaires au suivi optimal du patient.

L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.

Le pharmacien doit ainsi lors des entretiens suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…).

FICHE DE SUIVI PATIENT SOUS AOD

Cette fiche de suivi, élaborée à partir des documents de référence établis par la HAS et l'ANSM, constitue une trame d'échanges avec le patient. Elle aborde dans ce cadre l'ensemble des points qui apparaissent incontournables pour un suivi optimal du patient. Elle doit ainsi être considérée comme un fil conducteur des entretiens (d'évaluation et thématiques) et non comme un verbatim précis des questions à poser. Vous devrez par conséquent vous l'approprier afin d'être en mesure de vous adapter à la situation réelle de l'entretien.

Cette fiche constitue également, pour vous, un support du suivi du patient qu'il conviendra de conserver afin de mieux appréhender le prochain entretien. A chaque question posée, complétez si nécessaire avec des explications et analysez les réponses faites par le patient afin d'adapter votre discours et vous assurer de la bonne compréhension des messages transmis. La carte de surveillance du traitement par AOD constitue un support d'informations complémentaires. Cette carte est indispensable et doit être remise au patient s'il n'en a pas.

Fréquence des entretiens

En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même :

L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.

La convention prévoit un entretien d'évaluation puis plusieurs entretiens thématiques à adapter en fonction des besoins du patient.

Evaluation de l'acquisition par le patient des informations données

- l'appréciation de l'appropriation par le patient des informations essentielles se fait selon 3 niveaux :

□ Acquis (A)

□ Partiellement Acquis (PA)

□ Non Acquis (NA)

- Le pharmacien considère qu'une notion est :

- " acquise " dès lors qu'elle est parfaitement intégrée par le patient ;

- " partiellement acquise " dès lors que le patient a des connaissances incomplètes ou imprécises ;

- " non acquise " dès lors que le patient ne sait rien sur le sujet.

A l'issue de l'entretien d'évaluation, vous devez évaluer la situation et juger s'il est opportun ou non de contacter le médecin ou de conseiller au patient une consultation chez son médecin.

Cet entretien d'évaluation doit permettre de programmer plusieurs entretiens thématiques personnalisés dont les thèmes porteront suivant le cas sur la surveillance biologique du traitement, l'observance, les effets du traitement, la vie quotidienne et l'alimentation.

INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

N° d'immatriculation :

Régime d'affiliation :

Adresse :

Date de l'entretien d'évaluation et nom du pharmacien :

Nombre d'entretiens prévisionnels :

Nombre d'entretiens réalisés :

1. L'entretien d'évaluation

1.1. Informations générales

1. Poids au moment de l'entretien Le patient a-t-il maigri récemment ?
2. Nom de l'AOD prescrit
3. Nom et spécialité du prescripteur
4. Autres médicaments prescrits
5. Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient
6. Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement par AOD notamment activités ou sport à risque
7. Historique de la prescription des ACO
8. Difficultés motrices/cognitives/sensorielles
9. Vérification de l'absence de contre-indication au TT
10. Avez-vous un carnet de suivi et/ou une carte AOD ?

1.2. Notions générales sur le traitement par AOD

1. Comment vivez-vous globalement votre traitement ?
2. Savez-vous à quoi sert le " nom de la spécialité AOD prescrite " ?	□ oui □ non
3. Savez-vous pourquoi le " nom de la spécialité AOD prescrite " vous a été prescrit ? 4. Si oui, êtes-vous capable de restituer en termes simples l'indication thérapeutique ?	□ oui □ non □ oui □ non
5. Savez-vous si ce médicament comporte certains risques ? Si oui, les connaissez-vous?	□ oui □ non
6. Connaissez-vous la dose prescrite par votre médecin ? si oui, la respectez-vous?	□ oui □ non
7. Quand prenez-vous ce médicament ? et savez-vous qu'il faut le prendre tous les jours à la même heure? Pour Xarelto® 15 mg et 20 mg, savez-vous qu'il doit être pris avec des aliments ?	□ oui □ non
8. En-dehors de votre médecin ou de votre pharmacien, quels autres professionnels de santé rencontrez-vous ?
9. Présentez-vous la carte aux professionnels de santé " je prends un traitement anticoagulant par AOD " qui vous a été remise ?	□ oui □ non
10. Savez-vous que vous devez tenir informé votre médecin traitant de toute intervention médicale, même bénigne (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans votre situation (par exemple survenue d'une grossesse) ?	□ oui □ non

2. Les entretiens thématiques

2.1. Thème 1 : L'observance

5. Le patient sait-il qu'il est important d'être observant ?		A □PA □NA
6. Le questionnaire de Girerd: score Compter un point par réponse négative aux questions suivantes		□=6 □= 4 ou 5 □≤ 3
	- Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ?	oui/non
	- Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ?	oui/non
	- Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l'heure habituelle ?	oui/non
	- Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ?	oui/non
	- Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que, certains jours, vous avez l'impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ?	oui/non
	- Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ?	oui/non
7. Le patient connait-il les risques en cas d'oubli ?		□A □PA □NA
8. Le patient sait-il quoi faire en cas d'oubli ? Si oui, explicitez		□A □PA □NA

2.2. Thème 2 : la surveillance biologique du traitement

a. L'importance du suivi de la fonction rénale

1. Le patient sait-il que la fonction rénale (cl creat évaluée par la méthode de Cockroft) doit être surveillée au moins une fois par an	□A □PA □NA
2. Le patient connait-il les situations cliniques possiblement associées à une fonction rénale altérée ? Si oui, explicitez	□A □PA □NA
3. Le patient sait-il s'il est fragilisé ? Si oui pourquoi	□A □PA □NA
4. Le patient sait-il qu'il doit boire régulièrement, sans attendre d'avoir soif, notamment l'été, en cas de chaleur ou en cas de diarrhée ?	□A □PA □NA

b. Importance du suivi de l'hémoglobine

5. Le patient sait-il que le taux d'hémoglobine doit être surveillé au moins une fois par an ?

□A □PA □NA

2.3. Thème 3 : les effets du traitement

a. Surveillance de l'apparition des signes évocateurs d'une dose trop élevée

1. Le patient connaît-il les signes évocateurs d'un surdosage et la conduite à tenir?

- signes inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, épistaxis, saignement persistant ;

- signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ;

- signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.

□A □PA □NA

2. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ?

Si oui, qu'a-t-il fait ?

□ oui □ non

b. Les autres médicaments

3. Hormis ce traitement, le patient prend-il d'autres médicaments ?	□ oui □ non
4. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec son traitement ? Si oui, peut-il citer des médicaments d'usage courant contre-indiqués avec son traitement ?	□ oui □ non □ oui □ non
5. Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d'autres médicaments qu'il a par exemple dans son armoire à pharmacie ? Si oui, lesquels ?	□ oui □ non

2.4. Thème 4 : la vie quotidienne et l'alimentation

1. Le patient connait il son poids ? Si poids < 60 kg (< 50 kg pour Pradaxa®), sait-il qu'il doit le surveiller régulièrement et alerter son médecin en cas de perte de poids	□A □PA □NA
2. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser le risque hémorragique dans la vie quotidienne (prévention des chocs et blessures lors d'activités sportives ou de loisirs) ? Peut-il en citer 3 ?	□ oui □ non □ oui □ non
3. Le patient sait-il qu'il ne doit pas prendre de compléments alimentaires, de produits de phytothérapie ni d'aromathérapie sans en parler à son médecin ou son pharmacien ?	□A □PA □NA

CONCLUSION POUR LE PATIENT

(A la fin de chaque entretien)	Entretien d'évaluation	Entretien thématique 1	Entretien thématique 2	Entretien thématique 3	Entretien thématique 4
1. Le patient a-t-il des questions ? Si oui, lesquelles ?	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non

CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN

	Entretien d'évaluation	Thème observance	Thème effets du traitement	Thème surveillance biologique	Thème vie quotidienne
1. Petite synthèse de l'entretien et durée approximative
2. Appréciation du pharmacien sur le niveau d'information du patient
3. Prévoir la présence d'un accompagnant pour l'entretien suivant	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non
4. Prévoir l'orientation du patient vers le prescripteur	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non
5. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non	□ oui □ non

En fonction du résultat de l'évaluation de l'observance et de l'adhésion au traitement par le patient, le pharmacien doit être à même :

L'accompagnement mis en œuvre doit être adapté à chaque patient en fonction de sa réceptivité et de son appropriation des messages transmis.

Le pharmacien doit lors des entretiens thématiques suivants procéder au recueil des éléments nouveaux intervenus depuis le dernier entretien (modifications de traitement, d'environnement, d'alimentation, d'état de santé…).

Arrêt du traitement anticoagulant : oui/non

Date :

L'arrêt du traitement anticoagulant implique l'arrêt de l'accompagnement AOD