ANNEXE V
MODÈLE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ
(Format maximal : A4 [210 × 297 mm] ou un dépliant de format A4)
Le certificat doit être établi sur papier à en-tête du constructeur, de manière à exclure toute possibilité de falsification. A cette fin, l'impression est effectuée sur du papier protégé soit par des graphiques en couleur, soit par un filigrane correspondant à la marque d'identification du constructeur.
A - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE PAR TYPE
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Année |
Numéro d'ordre |
CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE
AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL
Je soussigné :
(nom complet et fonctions)
certifie par la présente que le tracteur :
1.1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :
1.2. Type :
1.2.1. Variante (le cas échéant) :
1.2.2. Version (le cas échéant) :
1.2.3. Appellation commerciale (si disponible) :
1.3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :
1.4. Raison sociale et adresse du constructeur :
1.4.2. Nom et adresse du mandataire du constructeur (le cas échéant) :
1.5.1. Emplacement de la ou des plaques réglementaires du constructeur :
1.5.2. Mode de fixation de la ou des plaques réglementaires du constructeur :
1.6.1. Emplacement du numéro d'identification du véhicule sur le châssis :
2. Numéro d'identification du véhicule :
est conforme à tous égards au type décrit dans le dossier déposé en appui de la demande d'homologation nationale.
Numéro d'homologation nationale :
Date de la décision d'homologation nationale :
(lieu)
(date)
(signature) (fonction)
B - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE À TITRE INDIVIDUEL
CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE
AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL
Je soussigné :
(nom complet et fonctions)
certifie par la présente que le tracteur :
1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :
2. Appellation commerciale (si disponible) :
3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :
4. Raison sociale et adresse du constructeur :
5. Numéro d'identification du véhicule :
A fait l'objet de la délivrance d'une décision d'homologation nationale à titre individuel.
Numéro de la décision d'homologation nationale à titre individuel :
Date de la décision d'homologation nationale à titre individuel :
Nom et adresse de l'organisme ayant délivré la décision :
(lieu)
(date)
(signature) (fonction)