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Article AUTONOME (Arrêté du 31 mars 2022 fixant le modèle de formulaire prévu à l'article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles relatif au recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation)

Article AUTONOME (Arrêté du 31 mars 2022 fixant le modèle de formulaire prévu à l'article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles relatif au recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation)


ANNEXE
FORMULAIRE NO 16210*01



Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page


Formulaire de recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation
(Article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles)

Merci de bien vouloir remplir le formulaire lisiblement
(1) Mention à insérer en lettres capitales

1 - Identité de l'occupant

NOM (1)

PRENOM(1)

Date et lieu de naissance

2 - Identité du représentant légal (le cas échéant)

NOM (1)

PRENOM (1)

Date et lieu de naissance

Adresse

3 - Contrôle

Commanditaire (1)

Texte(s) de référence

Objet

4 - Membres de la mission

Coordonnateur de la mission

NOM (1)

PRENOM (1)

Qualité

Autres membres

NOM (1)

PRENOM (1)

Qualité

NOM qualité (1)

PRENOM (1)

Qualité

NOM (1)

PRENOM (1)

Qualité

NOM (1)

PRENOM (1)

Qualité

5 - Adresse ou domiciliation des lieux, locaux, installations ou moyens de transport à usage d'habitation où s'exerce le contrôle

Appartement ou chambre, escalier, étage

Bât., Résidence

N° et nom de la voie

Complément d'adresse

Code postal - Commune

6 - Lieux, locaux, installations non concernés par le contrôle

Pièce(s)
(rayer si dans objet)

Étage(s)
(rayer si dans objet)

Dépendances
(rayer si dans objet)

Autre(s)
(rayer si dans objet)

Il m'a été précisé que je suis libre de m'opposer à l'accès aux locaux, lieux, installations ou moyens de transport qui sont à l'usage de mon habitation.
Cocher ci-dessous la mention utile :
□ J'accepte que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.
□ Je n'accepte pas que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.

Prénom NOM de l'occupant (et de son représentant légal, le cas échant)
Prénom NOM de l'agent habilité et assermenté

Date et heure d'entrée
Date et heure de sortie

Observation(s) de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant)
Observation(s) de l'agent habilité et assermenté

Signature de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant), précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
Signature de l'agent habilité et assermenté