Pour son application en Polynésie française, l'article D. 115-4 est ainsi rédigé :
« Art. D. 115-4. - Les modalités d'intervention de l'établissement public de santé mentionné par les dispositions de l'article précédent sont fixées par une convention signée par le haut-commissaire de la République, le directeur interrégional, chef de la mission des services pénitentiaires de l'outre-mer, mentionnée aux articles R. 112-8 et R. 112-9, le chef de l'établissement pénitentiaire et le directeur de l'établissement de santé concerné, après avis du conseil de surveillance. »