ANNEXE II
PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ
Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
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Poste de soins |
Remboursement |
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Catégorie Hospitalisation et Soins courants |
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Hospitalisation |
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Honoraires (1) |
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Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
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Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
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Forfait journalier hospitalier |
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Forfait journalier hospitalier |
Frais réels |
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Forfait hospitalier et frais de séjour |
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Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) |
Frais réels |
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Frais de séjour |
100 % |
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Chambre particulière (sans limitation de durée) |
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Court séjour et maternité |
50 € / nuit |
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Soins de suite |
40 € / nuit |
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Psychiatrie |
45 € / nuit |
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Ambulatoire |
25 € / jour |
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Frais d'accompagnant |
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Etablissement conventionné |
38,50 € / nuit |
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Etablissement non conventionné |
25 € / nuit |
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Soins courants |
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Honoraires médicaux |
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Consultations / Visites de médecins généralistes |
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Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
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Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
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Consultations / Visites de médecins spécialistes |
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Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
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Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
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Actes techniques médicaux |
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Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
150 % |
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Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
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Actes d'imagerie médicale |
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Praticien OPTAM/OPTAM-CO |
130 % |
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Praticien non OPTAM/OPTAM-CO |
100 % |
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Honoraires paramédicaux |
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Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes |
100 % |
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Masseurs-kinésithérapeutes |
130 % |
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Analyses et examens de laboratoire |
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Analyses et examens de laboratoire |
100 % |
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Médicaments |
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Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % |
100 % |
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Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % |
100 % |
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Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% |
100 % |
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Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) |
70 € / an |
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Matériel médical |
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Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) |
200 % |
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Frais de transport en véhicule sanitaire |
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Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) |
100 % |
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Catégorie Dentaire |
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Dentaire |
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Soins et prothèses 100% Santé (2) |
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Soins (hors 100% Santé) |
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Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) |
100% |
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Prothèses (hors 100% Santé) |
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Panier Maitrisé |
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Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
375 % |
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Prothèses amovibles |
375 % |
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Prothèses provisoires |
375 % |
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Inlay Core |
375 % |
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Inlays onlays d'obturation |
150 % |
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Panier Libre |
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Prothèses fixes (couronnes et bridges) |
Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % |
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Prothèses amovibles |
Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % |
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Prothèses provisoires |
300 % |
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Inlay Core |
200 % |
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Inlays onlays d'obturation |
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Implantologie |
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Implants |
500 € / implant (limite 2 implants / an) |
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Couronne sur implant |
200 € / couronne (limite 2 couronnes / 2 ans) |
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Orthodontie |
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Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) |
250 % |
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Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) |
400 € / semestre |
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Catégorie Aides auditives |
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Aides auditives |
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Equipements 100% Santé (2) (3) |
Remboursement total de la dépense engagée |
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Equipements à tarif libre (3) |
800 € |
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Catégorie Optique |
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Optique |
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Equipements 100% Santé (2) |
Remboursement total de la dépense engagée |
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Equipements à tarif libre |
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Monture |
50 € |
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Verres |
Cf. grille optique |
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Autres prestations optique |
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Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) |
100 € / an |
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Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) |
400 € / an |
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Grille optique |
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Type de verre (remboursement par verre) |
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Verre unifocal, sphérique |
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Sphère de - 6 à + 6 |
60 € |
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Sphère < 6 ou Sphère > 6 |
110 € |
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Verre unifocal, sphéro-cylindrique |
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Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 |
60 € |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 |
60 € |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 |
110 € |
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Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 |
110 € |
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Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 |
110 € |
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Verre multifocal ou progressif sphérique |
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Sphère de - 4 à + 4 |
150 € |
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Sphère < - 4 ou > + 4 |
200 € |
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Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique |
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Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 |
150 € |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 |
150 € |
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Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 |
200 € |
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Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 |
200 € |
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Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 |
200 € |
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Catégorie Autres postes |
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Autres postes |
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Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale |
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Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport |
100 % |
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Médecines additionnelles et de prévention |
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Médecine douce |
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Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue |
2 séances / an (limite 40 € / séance) |
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Psychologue |
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Psychologue |
4 séances / an (limite 30 € / séance) |
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Actes refusées par la sécurité Sociale |
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Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique |
80 € / an |
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Contraception, tests de grossesse |
80 € / an |
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Prévention |
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Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif |
183 € / acte |
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Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale |
100 % |
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(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques (2) Tels que définis règlementairement. (3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment. (4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur. |
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