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Article AUTONOME (Arrêté du 23 février 2022 fixant les dispositions obligatoires à insérer au règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie, des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail, des caisses d'allocations familiales et des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales et autres organismes locaux du régime général de sécurité sociale)

Données brutes

Article AUTONOME (Arrêté du 23 février 2022 fixant les dispositions obligatoires à insérer au règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie, des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail, des caisses d'allocations familiales et des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales et autres organismes locaux du régime général de sécurité sociale)

ANNEXE

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Déclaration volontaire de liens d'intérêts

Un conflit d'intérêts naît d'une situation dans laquelle les liens d'intérêts d'une personne sont susceptibles, par leur nature ou leur intensité, de mettre en cause son impartialité ou son indépendance dans l'exercice de la mission qui lui est confiée.
La notion de lien d'intérêts recouvre les intérêts ou les activités, passés ou présents, d'ordre patrimonial, professionnel ou familial, de la personne en relation avec l'objet de la mission qui lui est confiée.
L'intérêt peut être :

- matériel ou moral :
- matériel : rémunération ou gratification de toute nature ;
- moral : consistant en un bénéfice en termes de reconnaissance, occasionnelle ou régulière, sous toutes ses formes, notamment pour la promotion ou la défense :
- d'intérêts personnels non directement financiers - comme ceux relatifs à des responsabilités professionnelles assumées ou recherchées, ou des mandats électifs professionnels détenus ou souhaités ;
- d'intérêts de groupes, tels ceux d'une école de pensée, d'une discipline ou d'une spécialité professionnelles - par exemple en cas d'exercice de responsabilités dans des organismes dont les prises de position publiques sur des questions en rapport avec la mission demandée pourraient faire douter de l'indépendance, de l'impartialité ou de l'objectivité de celui qui les exerce ;
- direct ou par personne interposée, notamment les personnes avec lesquelles il existe un lien de parenté :
- intérêt direct : intérêt impliquant, à titre personnel, directement pour l'intéressé, un bénéfice, c'est à dire une rémunération, en argent ou en nature, ou toute forme de reconnaissance, occasionnelle ou régulière, sous quelque forme que ce soit. Le bénéfice est un avantage ou une absence de désavantage pour soi-même ;
- intérêt indirect (ou par personne interposée) : intérêt impliquant, en raison de la mission remplie par l'intéressé, un bénéfice, rémunération ou gratification, ou une absence de désavantage, au profit d'une autre personne, physique ou morale (institution, organisme de toute nature), avec laquelle l'intéressé est en relation ou a une parenté, ou un désavantage pour cette autre personne (que l'intéressé pourrait souhaiter pour celle-ci), dans des conditions telles que le comportement de l'intéressé pourrait s'en trouver influencé, même s'il ne reçoit aucun bénéfice à titre personnel ;
- ancien, voire futur :
- la déclaration d'intérêts impose de déclarer les intérêts actuels mais aussi ceux qui existaient pendant les cinq dernières années ;
- même si la déclaration d'intérêts ne le prévoit pas, il convient que les personnes concernées informent des liens d'intérêts dont elles savent, au moment où elles font la déclaration, qu'ils vont apparaître dans un proche avenir.

Compte tenu des éléments présentés ci-dessus, il vous appartient de remplir le document suivant afin de déclarer tout « intérêt » éventuel. Cette déclaration engage la responsabilité du déclarant qui doit s'assurer qu'elle est sincère, à jour et exhaustive.

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Je soussigné(e)
Prénom :
Nom :
Profession :
Dénomination de l'organisme de sécurité sociale :
Nom de l'organisation désignatrice :
Déclare les intérêts éventuels et leur nature et, sur les cinq dernières années :

1) MES ACTIVITÉS PRINCIPALES :

2) MES ACTIVITÉS À TITRE SECONDAIRE :

(ex : Participation à une instance décisionnelle d'un organisme public ou privé dont l'activité, les techniques ou produits entrent dans le champ de compétence de l'organisme ou de l'instance collégiale objet de la déclaration, travaux ou études scientifiques, consultant, articles, congrès…)

3) ACTIVITÉS DE LA STRUCTURE, DANS LAQUELLE J'EXERCE OU J'AI EXERCÉ UNE FONCTION / UN MANDAT, FINANCÉES PAR L'ORGANISME OBJET DE LA DÉCLARATION OU UNE ENTITÉ DONT L'OBJET SOCIAL ENTRE DANS SON CHAMP DE COMPÉTENCE.

4) PROCHES PARENTS SALARIÉS ET/OU POSSéDANT DES INTÉRETS FINANCIERS DANS TOUTE STRUCTURE DONT L'OBJET SOCIAL ENTRE DANS LE CHAMP DE COMPÉTENCE DE L'ORGANISME OBJET DE LA DÉCLARATION.

5) AUTRES LIENS D'INTÉRETS QUE VOUS CONSIDÉREZ DEVOIR ÊTRE PORTÉS A LA CONNAISSANCE DE L'ORGANISME, OBJET DE LA DÉCLARATION.

Je m'engage à exercer mon mandat avec dignité, probité et intégrité et à prévenir ou à faire cesser immédiatement tout conflit d'intérêts. En cas de risque de conflit d'intérêts, je m'engage notamment à à ne pas participer aux débats, quitter temporairement la séance du [conseil / conseil d'administration] ou de la commission et à ne pas prendre part au vote.
Je m'engage à informer le ou la président(e) du [conseil / conseil d'administration] de tout changement de situation qui entraînerait un risque de conflit d'intérêts dans l'exécution de ma mission de membre du [conseil / conseil d'administration].
Date et signature