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Article AUTONOME (Arrêté du 17 décembre 2021 pris en application du décret n° 2021-1448 du 4 novembre 2021 relatif à la déclaration d'intérêts préalable à l'exercice d'une mission d'expertise prévue par l'article L. 411-5 du code de la recherche)

Données brutes

Article AUTONOME (Arrêté du 17 décembre 2021 pris en application du décret n° 2021-1448 du 4 novembre 2021 relatif à la déclaration d'intérêts préalable à l'exercice d'une mission d'expertise prévue par l'article L. 411-5 du code de la recherche)

ANNEXE
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS
Décret n° 2021-1448 du 4 novembre 2021 relatif à la déclaration d'intérêts préalable à l'exercice d'une mission d'expertise prévue par l'article L. 411-5 du code de la recherche

Intitulé de la mission d'expertise au titre desquelles est produite la déclaration :
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Contenu de la mission d'expertise au titre desquelles est produite la déclaration :
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Date de début de la mission d'expertise : __________________________________________
Durée prévisible de la mission d'expertise : ________________________________________
Nom et adresse de l'autorité auprès de laquelle est exercée la mission d'expertise :
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Déclaration : Initiale : Modificative :
Date de la déclaration initiale :
Seulement pour les cas de transmission d'une déclaration modificative :
Date de la déclaration modificative :
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Indications générales

1) En vertu de l'article 411-5 du Code de la recherche, toute personne qui participe directement au service public de la recherche est tenue d'établir une déclaration d'intérêts préalablement à l'exercice d'une mission d'expertise auprès des pouvoirs publics et du Parlement.
2) Elle mentionne les liens d'intérêts de toute nature, directs ou par personne interposée, qu'elle a, ou qu'elle a eus pendant les cinq années précédant cette mission, avec des personnes morales de droit privé dont les activités, les techniques et les produits entrent dans le champ de l'expertise pour laquelle elle est sollicitée.
3) Il est rappelé que constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
4) Cette déclaration est remise à l'autorité compétente. Elle est conservée par cette même autorité pendant une durée de cinq ans à compter de leur dépôt ou de leur actualisation.
5) La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
6) La déclaration doit être signée personnellement et chaque page doit être paraphée.
Renseignements personnels :
Date de naissance :
Corps, cadre d'emplois ou profession d'origine :
Adresse postale :
Adresse de messagerie électronique :
Coordonnées téléphoniques :
INFORMATIONS DÉCLARÉES
1° Activité professionnelle principale exercées à la date de l'expertise :

2° Activités professionnelles principales ou accessoires, rémunérées ou non, exercées au cours des cinq années précédentes dans des établissements ou organismes de droit privé dont les activités, les techniques ou les produits entrent dans le champ de compétence de l'expertise sollicitée au titre de la présente déclaration :

3° Participation à une instance décisionnelle exercée au cours des cinq années précédentes dans des établissements ou organismes de droit privé dont les activités, les techniques ou les produits entrent dans le champ de compétence de l'expertise sollicitée au titre de la présente déclaration :

4° Détention ou invention d'un brevet ou invention d'un produit, procédé ou toute autre forme de propriété intellectuelle non brevetée, en relation avec le champ de compétence de l'expertise sollicitée au titre de la présente déclaration :

5° Activités actuellement dirigées ou ayant été dirigées par le déclarant au cours des cinq années précédentes et qui ont bénéficié d'un financement par un organisme à but lucratif dont l'objet social entre dans le champ de l'expertise au titre de laquelle la présente déclaration est établie ainsi que le montant de ce financement :

6° Participations financières directes dans le capital d'une société dont l'objet social entre dans le champ de l'expertise sollicitée au titre de la présente déclaration à la date de la déclaration :

7° Activités mentionnées au 2° et au 5° de la présente déclaration, exercées ou dirigées actuellement ou au cours des cinq années précédentes par ses parents et enfants, par son conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte de solidarité ou par les parents et enfants de ce dernier ainsi que toute participation mentionnée au 6° de la présente déclaration supérieure à un montant de 5 000 euros ou à 5 % du capital détenu par les mêmes personnes :

8° Autres liens dont l'expert estime qu'ils sont de nature à faire naître des situations de conflits d'intérêts

Je soussigné : __________________________________________________________________
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration ;
Fait le
Signature :