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Article AUTONOME (Arrêté du 14 décembre 2021 fixant la composition des dossiers de candidature à l'autorisation d'exercice mentionnés aux articles 6 et 13 du décret n° 2020-672 du 3 juin 2020 portant application de l'article 70 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé)

Article AUTONOME (Arrêté du 14 décembre 2021 fixant la composition des dossiers de candidature à l'autorisation d'exercice mentionnés aux articles 6 et 13 du décret n° 2020-672 du 3 juin 2020 portant application de l'article 70 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé)


ANNEXES
ANNEXE I
FORMULAIRE D'INSCRIPTION


Profession :
Spécialité :


Etat civil


M. Mme Mlle :
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénoms :
Date de naissance :
Ville :
Pays :
Nationalité :
Coordonnées :
Adresse personnelle :
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Portable :
Mél :


Diplôme de la profession considérée


Intitulé du diplôme :
Date d'obtention :
Pays d'obtention :
Délivré par :
Date de reconnaissance du diplôme dans un pays membre de l'Union européenne, le cas échéant :


Diplômes de spécialisation


Pays

Intitulé

Date

Université


Exercice professionnel : fonctions exercées dans le pays d'origine et à l'étranger


Nature

Lieu et Pays

Période


Fait à , le .
Signature du candidat :