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Article AUTONOME (Arrêté du 17 novembre 2021 relatif à l'expérimentation « Optimisation de l'efficience de l'organisation des transports sanitaires - Transfert du conventionnement d'une entreprise à double activité au titre d'une ADS taxi vers une AMS VSL »)

Données brutes

Article AUTONOME (Arrêté du 17 novembre 2021 relatif à l'expérimentation « Optimisation de l'efficience de l'organisation des transports sanitaires - Transfert du conventionnement d'une entreprise à double activité au titre d'une ADS taxi vers une AMS VSL »)

ANNEXES
CAHIER DES CHARGES DE L'EXPÉRIMENTATION SUR L'OPTIMISATION DE L'EFFICIENCE DE L'ORGANISATION DES TRANSPORTS SANITAIRES
(Transfert du conventionnement d'une entreprise à double activité au titre d'une ADS taxi vers une AMS VSL)

1. Objet et finalité du projet d'expérimentation/Enjeu de l'expérimentation

- Rappel de la réglementation :

Conformément aux articles L. 322-5, L. 322-5-1 et R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, les transports assis professionnalisés (TAP) pouvant être pris en charge par l'assurance maladie sont les transports réalisés soit par un véhicule sanitaire léger (VSL) soit par un taxi conventionné.
Pour pouvoir exercer l'activité de taxi, l'entreprise de taxi doit exploiter une autorisation de stationnement (ADS) (article L. 3121-1 du code des transports). Les frais de transports effectués par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie, au titre d'une ou plusieurs ADS que l'entreprise exploite.
Pour pouvoir réaliser des transports de patients en VSL, l'entreprise de transport sanitaire doit être titulaire d'un agrément octroyé par l'agence régionale de santé (ARS) de son ressort territorial (article L. 6312-2 du code de la santé publique). Chaque véhicule doit disposer d'une autorisation de mise en service (AMS) délivrée par l'ARS (article L. 6312-4 du même code). Ces transports ne peuvent donner lieu à remboursement au tarif conventionnel du VSL que si l'entreprise respecte les engagements de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés.

- Le projet d'expérimentation :

L'expérimentation consiste à améliorer l'efficience de l'organisation des transports sanitaires tout en développant une prise en charge adaptée aux nouveaux besoins des patients.
L'objet de cette expérimentation est de permettre aux entreprises à « double activité » (activité de transport de patients en taxi conventionné et de transport sanitaire en VSL) volontaires de transférer le conventionnement au titre de toutes ses ADS de taxi vers des AMS de VSL.
Sur la base du volontariat, les entreprises de transport sanitaire privé qui possèdent des véhicules sanitaires et des taxis renoncent à leur conventionnement avec l'assurance maladie au titre de l'ensemble de leurs autorisations de stationnement (ADS) de taxis en lieu et place du même nombre d'autorisations temporaires de mise en service de VSL au titre desquelles elles conventionneront de nouveau avec l'assurance maladie. Les entreprises participantes s'engagent à ne pas solliciter de conventionnement auprès de l'assurance maladie, jusqu'à la fin de l'expérimentation, pour des ADS éventuellement acquises après leur entrée dans l'expérimentation.
Elles peuvent néanmoins continuer à exploiter leurs ADS pour une activité de taxi hors convention dans le respect des règles de droit commun en vigueur pour les ADS. A cet égard, il importe de souligner que d'une part le maintien des AMS temporaires au terme de l'expérimentation sera fonction des résultats de l'évaluation et de l'avis du comité technique sur la généralisation de l'expérimentation et d'autre part, qu'aucune dérogation au code des transports, et en particulier à l'obligation d'exploitation effective et continue des ADS (article L. 3121-1-2 du code des transports), n'est accordée au titre de cette expérimentation.
Afin de garantir la réversibilité de l'expérimentation et de ne pas accroître artificiellement l'offre de transport, la cession à titre onéreux ou gratuit ou la remise en mairie de l'ADS entrant dans le champ de la présente expérimentation emporte la sortie automatique de l'expérimentation et, par conséquent, le retrait de l'autorisation temporaire de mise en service du VSL délivrée dans ce cadre.
Les nouvelles autorisations temporaires de VSL qui sont accordées ne sont pas transformables en autorisation de mise en service d'ambulance. Conformément au code de la santé publique, les AMS temporaires délivrées sont soumises à la réglementation de droit commun applicable aux VSL notamment en matière d'équipements et de caractéristiques des véhicules. De même la délivrance des autorisations temporaires de VSL nécessitera l'accord préalable du directeur général de l'ARS.
Les ADS dont le conventionnement est transféré et les AMS temporaires accordées dans le cadre de l'expérimentation feront l'objet d'un suivi particulier par les ARS et les CPAM concernées, à charge pour ces dernières d'informer les mairies attributaires des ADS concernées.
L'objectif de l'expérimentation est également de promouvoir les transports partagés en VSL, en cohérence avec les financements incitatifs mis en place par l'avenant 10 à la convention nationale des transporteurs sanitaires. Applicable à un grand nombre de patients et de pathologies dont les traitements sont itératifs, le transport partagé pourrait permettre une meilleure organisation et gestion des entrées/sorties des patients pour les établissements de santé. Par ailleurs, des témoignages ont montré que le transport partagé est un moment non médicalisé de rencontre entre patients, ce qui permet d'avoir un climat de solidarité important, tout en offrant un levier d'optimisation des ressources humaines et des véhicules pour les transporteurs sanitaires.
L'économie envisagée pour l'assurance maladie, qui résulte de la substitution des transports en taxi par des transports en VSL, sera reversée pour moitié à l'entreprise de transports sanitaires (cf. modèle économique infra).

2. En adéquation avec les objectifs fixés ci-dessus, quels sont les impacts attendus à court et moyen terme du projet d'expérimentation ?

- En termes d'amélioration du service rendu pour les usagers :

Augmenter le parc de VSL sur tout le territoire est une façon d'aider les entreprises bicéphales à mieux structurer leur offre de transports, à améliorer l'accès aux soins, logique qui entre en cohérence avec les politiques de promotion de soins pratiqués en ambulatoire et les services de proximité. Dans cette perspective, les entreprises expérimentatrices veilleront à ce que la transformation de leur flotte de taxis conventionnés en VSL ne déstabilise pas la structure de l'offre de transports sanitaires sur leur territoire. Cette transition contribue à encourager les entreprises bicéphales à se professionnaliser en s'identifiant comme transporteurs sanitaires, intégrés à la chaîne de soins et participant aux parcours de soins des malades.
Comme évoqué précédemment, cette expérimentation permettra de promouvoir les transports partagés en VSL (dans des conditions à adapter en fonction de l'évolution de l'état clinique du patient [1] de manière cohérente avec les incitations financières mises en place par l'avenant 10 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés.
Les bénéfices attendus de l'expérimentation pour le patient sont une augmentation de l'offre de transports en VSL comportant du matériel de secourisme d'urgence (une vingtaine d'objets) dont la conformité est vérifiée par l'ARS, la désinfection obligatoire des véhicules et la formation du conducteur aux situations d'urgence. Le personnel dispose d'ailleurs de diplômes spécifiques lorsqu'il s'agit d'ambulancier.
L'expérimentation a également pour objectif de diminuer les temps d'attente pour les patients. En effet, une meilleure structuration et organisation des transports en VSL participerait à une optimisation du temps d'attente des patients lors de l'entrée et de leur sortie de l'établissement de santé.

- En termes d'organisation et de pratiques professionnelles pour les professionnels et les établissements ou services :

Cette expérimentation permet de préparer la rationalisation et l'optimisation des organisations, face à la restructuration de l'offre de soins (chirurgie ambulatoire, spécialisation des plateaux techniques…). Elle contribue à une organisation visant la promotion et l'utilisation des transports partagés qui participe à l'optimisation de l'accès aux soins et au bien-être des patients.
Pour les établissements de santé, le bénéfice serait principalement d'ordre organisationnel et financier. En promouvant le transport partagé, cette expérimentation pourrait permettre de fluidifier l'organisation des transports par une programmation plus aisée des soins itératifs en fonction des disponibilités des transporteurs.
Pour les établissements dont la gestion financière des transports est à leur charge, il pourrait s'agir également d'un poste d'économie, le transport partagé s'avérant moins coûteux. Cette expérimentation pourrait également permettre une économie liée au temps nécessaire pour programmer les transports d'un patient. Une proposition plus systématique d'un transport partagé aux patients permettrait en effet de réduire le temps de coordination associé, qui devient mobilisable pour des activités essentielles au fonctionnement de l'établissement.

- En termes d'efficience pour les dépenses de santé :

Cette expérimentation vise à améliorer l'efficience des dépenses de santé en ne s'appuyant pas seulement sur la variation des tarifs mais aussi sur la modification de l'offre des transports sanitaires.
Par ailleurs, les politiques ambulatoires, les regroupements hospitaliers et le vieillissement de la population contribuent à la croissance du nombre de transports pour les prochaines années. Cette expérimentation permet ainsi de repenser le transport sanitaire afin de donner plus d'agilité aux organisations, de respecter les contraintes budgétaires, de maintenir la qualité de service pour les patients, et garantir l'équilibre économique des entreprises.
A cet effet, bien que le recours aux VSL s'avère plus onéreux pour les trajets de moins de 15 kilomètres, la promotion du transport partagé pourrait permettre de corriger en partie ce surcoût.
Promouvoir l'utilisation du transport partagé via les VSL, ce qui est un des objectifs de cette expérimentation, permettrait donc, du fait du jeu des abattements prévus par l'avenant 10 à la convention nationale des transporteurs sanitaires, de réduire la différence de coûts de prise en charge. Ainsi, suivant l'état clinique du patient, proposer de manière plus systématique des transports partagés avec un minimum de trois patients permettrait de rendre la tarification des VSL plus compétitive à partir de 7 km.

3. Durée de l'expérimentation envisagée

L'expérimentation est autorisée à la date de publication du cahier des charges. La durée de l'expérimentation est fixée à 2 ans à compter 1er avril 2022 pour l'ensemble des entreprises participantes à cette expérimentation. Les entreprises retenues pour l'expérimentation devront avoir effectué le changement de l'affectation des véhicules taxis en VSL avant cette date.
La liste des entreprises volontaires et retenues pour participer à l'expérimentation est annexée au présent cahier des charges.
Le changement de l'affectation des véhicules taxis de l'entreprise doit être effectué dès publication du cahier des charges et au plus tard le 31 mars 2022. Celle-ci ne pourra donc plus facturer à l'assurance maladie des prestations taxi, du fait de la bascule à 100 % du déconventionnement de l'entreprise de taxi à compter du 1er avril 2022. Pour la première année de l'expérimentation, le calcul des économies sera réalisé pour l'ensemble des entreprises du 1er avril 2022 au 31 mars 2023.
A compter de la publication du présent cahier des charges, l'entreprise doit faire la demande pour opérer la substitution des véhicules taxis par des VSL auprès de l'ARS qui devra s'assurer que l'équipement du véhicule et l'équipage répondent aux exigences réglementaires (ex. : nombre suffisant d'auxiliaires ambulanciers ou DEA) et des conditions d'éligibilité (cf. 4).
La transformation du taxi en VSL sera formalisée par un document qui constituera un engagement du transporteur au respect des conditions édictées par le présent cahier des charges. Ce document sera transmis pour information aux mairies de délivrance des ADS concernées.
Une clause de revoyure du modèle économique est prévue au 4e trimestre 2022, au regard de ce qui aura pu être observé durant les premiers mois de l'expérimentation. Elle visera à réaliser une première évaluation des effets de l'expérimentation sur les dépenses d'assurance maladie, sur le tarif moyen du transport par rapport à la période de référence et sur la répartition de l'offre de transports sur les territoires concernés afin d'en tirer les conséquences appropriées pour la poursuite de l'expérimentation. Le modèle économique de l'expérimentation (modalités de partage des économies réalisées, tarifs appliqués aux VSL notamment) pourra être revu pour permettre à l'expérimentation de mieux atteindre les objectifs susmentionnés. Ce point intermédiaire est détaillé dans le paragraphe 8. Une enquête réalisée auprès des ARS et CPAM pourra également alimenter ce point d'étape.

4. Champ d'application territorial proposé

En 2019, l'état de la dépense remboursée de transport (2) par l'assurance maladie est de :

- 2,04 Md € pour les transports en taxi conventionné (35 804 taxis conventionnés) ;
- 0,834 Md € pour les VSL (13 273 VSL autorisés).

Par ailleurs, sur la base des données 2019, l'estimation du prix moyen par mode de transport est la suivante (3) :

- 53 € pour le taxi (51 € remboursés) ;
- 33 € pour le VSL (31 € remboursés).

Depuis plusieurs années, les commissions nationales d'évaluation du transport sanitaire, les rapports de l'IGAS, IGF et IGA, ainsi que les interventions de la Cour des comptes pointent l'évolution des dépenses de transports sanitaires, en particulier du poste taxis, et s'inquiètent de la courbe ascendante de celles-ci.
Depuis plusieurs années, la FNMS travaille sur la rénovation du métier de transporteur sanitaire. Elle veut l'amener vers une modernité innovante, inclusive et intégrée à la filière santé. C'est avec cette dynamique que cette proposition d'expérimentation est faite. A ce titre, les expérimentations diverses, autour des traitements itératifs, du transport partagé, notamment en PACA avec l'UGECAM et les plans stratégiques de 2012-2015 et 2018-2024 élaborés notamment par la FNMS viennent conforter cet objectif du projet.
L'expérimentation sera déployée dans les régions où des entreprises bicéphales se sont portées volontaires suite aux appels à candidature relayés par la FNMS par email à plus de 3 500 entreprises les 4 mars 2020 et le 30 octobre 2020 (cf. modalités en annexe 3). Des transporteurs sanitaires volontaires ont transmis leur lettre d'engagement pour participer à l'expérimentation. Sur 49 entreprises bicéphales volontaires, 40 entreprises sont éligibles pour participer à l'expérimentation, dans 4 régions différentes : Grand Est, PACA, Occitanie et Nouvelle-Aquitaine. 5 entreprises volontaires supplémentaires ne justifiant pas d'une activité suffisante en VSL sont acceptées dans l'expérimentation, sous réserve d'une nouvelle évaluation sous 6 mois (cf. liste des entreprises en annexes 1 et 2).
La sélection des entreprises a été réalisée conjointement par la CNAM, les ARS, les DCGDR et les caisses primaires d'assurance maladie à partir des 3 critères de recevabilité suivants :

- critère 1 : générer une activité suffisante en taxi et en VSL pour répondre à la définition d'une entreprise bicéphale au sens de l'expérimentation et vérifier le critère du niveau du tarif moyen ;
- critère 2 : présenter un tarif moyen en VSL inférieur au tarif moyen taxi en 2019 ou en 2020 (en tenant compte des revalorisations tarifaires accordées dans le cadre de l'avenant 10 à la convention nationale des transporteurs sanitaires). Si en moyenne le VSL est moins onéreux que le taxi, il faut toutefois noter que cela dépend de la structure des trajets ; par exemple les trajets inférieurs à 15 km sont plus chers en VSL qu'en taxi. L'intégration dans l'expérimentation d'une entreprise bicéphale qui présente un tarif moyen taxi inférieur au tarif moyen VSL engendrerait un surcoût pour l'AM ;
- critère 3 : Transformer un nombre inférieur à 15 taxis en VSL ; afin de ne pas déstabiliser l'offre sur le territoire.

Récapitulatif des exclusions de l'expérimentation :

- les entreprises qui ne sont pas titulaires de leurs ADS ;
- les entreprises qui sont titulaires de leurs ADS mais les font exploiter par un locataire-gérant ;
- les entreprises non bicéphales ou n'ayant aucun taxi conventionné ;
- les entreprises disposant d'un nombre de taxis conventionnés supérieur à 15.

Les entreprises bicéphales ne justifiant pas d'une activité suffisante en VSL sont acceptées dans l'expérimentation, sous réserve d'une nouvelle évaluation sous 6 mois (cf. liste des entreprises en annexe 2). A l'issue de cette évaluation, si les entreprises ne répondent toujours pas aux critères requis, elles seront invitées à quitter l'expérimentation et se verront retirer les AMS temporaires obtenues dans ce cadre.

5. Présentation du porteur du projet d'expérimentation et des partenaires de l'expérimentation (ou groupe d'acteurs)

6. Catégories d'expérimentations

- A quelle(s) catégorie(s) d'expérimentations répond le projet ?

Il est possible de combiner les catégories.

7. Dérogations envisagées pour la mise en œuvre de l'expérimentation

Pour mémoire : aucune dérogation au code des transports n'est accordée au titre de cette expérimentation.

8. Principes du modèle économique cible et équilibre du schéma de financement

Des études réalisées par l'assurance maladie estiment que les tarifs des VSL sont en moyenne inférieurs entre 15 et 35 % aux tarifs taxis. Cet écart de tarif est fonction de la structure kilométrique entre les taxis et les VSL.
Il est proposé que le calcul des économies soit réalisé durant 2 ans à compter de l'entrée dans le dispositif de l'entreprise, et ce dès le 1er avril 2022 pour les entreprises volontaires participant à l'expérimentation, afin de réaliser le premier versement du partage des économies à partir du 2e semestre 2023. La proposition pour chiffrer les économies est de comparer le tarif moyen facturé du transport assis (VSL + taxis) constaté durant l'année glissante écoulée au tarif moyen de la période de référence (2019) pour chaque entreprise (5).
Economies pour l'année d'expérimentation N = (Tarif moyen des transports en TAP de l'année N - Tarif moyen des transports en TAP de la période de référence) × nombre de transports de l'année N
Exemple : les économies seront calculées en comparant le tarif moyen des transports en TAP (VSL + Taxis) facturés par l'entreprise pour la période du 1er avril 2022 au 31 mars 2023), par rapport à celui de la période de référence (2019), multiplié par le nombre de transports facturés sur la même période (avril 2022-mars 2023). Le partage des économies sera réalisé en 2023.
Ce mode de calcul sera reproduit, en 2024 (1er avril 2023 - 31 mars 2024). Le partage de ces économies est réalisé pendant 2 ans.
Il est introduit une clause de revoyure du modèle économique après les 1ers mois d'expérimentation à savoir au cours du 4e trimestre 2022. Les différents acteurs de cette expérimentation se rencontreront afin d'adapter le modèle économique et les paramètres de l'expérimentation pour lui permettre de mieux atteindre ses objectifs, notamment en cas d'augmentation des dépenses pour l'assurance maladie ou bien si un nombre significatif d'entreprises ne parviennent pas à diminuer le tarif moyen du transport par rapport à la période de référence. Un COPIL de suivi de la mise en œuvre de l'expérimentation est mis en place avec le porteur, le ministère, les ARS et l'assurance maladie dès publication du CDC. Il permettra de faire le point tous les 6 mois sur la montée en charge de l'expérimentation, les difficultés rencontrées et d'alerter sur les éventuelles dérives, notamment financières. Des représentants des transporteurs sanitaires participant à l'expérimentation pourront également participer à ces COPIL.

9. Modalités de financement de l'expérimentation

Pour les 45 entreprises bicéphales retenues dans le cadre de l'expérimentation, la base de remboursement en VSL s'élève à 11,7 M € et à 10,9 M € pour le taxi (données tous régimes). En 2019, pour ces 45 entreprises, le montant du trajet moyen en VSL s'élève à 36 € et à 54 € pour les taxis (données RG hors SLM).
Paramètres retenus :

- hypothèse retenue : la structure des trajets en VSL et taxi est identique ;
- comparaison du tarif moyen (données RG hors SLM) du transport taxi et VSL revalorisé de 8 % correspondant au pourcentage moyen de revalorisation accordé avec l'avenant 10 ;
- l'économie est calculée à partir des données 2019 et 2020 ;
- l'économie pour l'AMO s'élèverait à 7,8 M € et le reversement total pour les 45 entreprises s'élèverait à 3,9 M € soit 86 700 € par entreprise sur le FISS.

Tableau. - Estimation des économies pour l'AMO et du reversement de la moitié de ces économies aux entreprises adhérentes à l'expérimentation sur le FISS

Source : Données SNDS (DCIR), Tous régimes ; données 2019/2020 en date de liquidation.