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Article AUTONOME (Arrêté du 30 novembre 2021 fixant les conventions types relatives aux visites d'information, séquences d'observation et périodes d'observation réalisées durant le temps scolaire à bord des navires en application de l'article L. 5545-8-2 du code des transports)

Article AUTONOME (Arrêté du 30 novembre 2021 fixant les conventions types relatives aux visites d'information, séquences d'observation et périodes d'observation réalisées durant le temps scolaire à bord des navires en application de l'article L. 5545-8-2 du code des transports)


B. - L'établissement scolaire ci-dessous désigné :


Nom de l'établissement :
Adresse :
Représenté(e) par (nom et prénom) :
Fonction :
Courriel :
N° de téléphone :
Professeur référent (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échant, assurance responsabilité civile :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :


C. - Au bénéfice de l'élève ci-dessous désigné :


Elève concerné (nom et prénom) :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone de l'élève :
Classe :
Représentant légal (ou personne responsable) n° 1 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échéant, représentant légal n° 2 (nom et prénom) :
Courriel :
N° de téléphone :


Aux conditions suivantes (*) :
D. - Dates et lieux


Jour 1
Jour 2
Jour 3

Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non
Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non
Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non

Jour 4
Jour 5

Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non
Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :


(*) La séquence d'observation ne peut pas excéder 5 jours consécutifs.