B. - L'établissement scolaire ci-dessous désigné :
Nom de l'établissement : Adresse : Représenté(e) par (nom et prénom) : Fonction : Courriel : N° de téléphone : Professeur référent (nom et prénom) : Courriel : N° de téléphone : Le cas échant, assurance responsabilité civile : Nom de l'assureur : N° du contrat : |
C. - Au bénéfice de la classe ci-dessous désignée :
Classe : |
Aux conditions suivantes :
D. - Dates et lieux (*)
Jour 1 |
Jour 2 |
---|---|
Date : Heure d'embarquement : Heure de débarquement : Lieu d'embarquement : Lieu de débarquement : Nombre d'heures d'embarquement : Nuitée à bord : □ Oui □ Non |
Date : Heure d'embarquement : Heure de débarquement : Lieu d'embarquement : Lieu de débarquement : Nombre d'heures d'embarquement : |
(*) La visite d'information ne peut pas excéder deux jours consécutifs.