ANNEXE II
ÉLÉMENTS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
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Coordonnées du site où a été réalisée la préparation en vue d'une utilisation en génie civil et en aménagement du lot de terres excavées et sédiments visé par la présente attestation Raison sociale de la personne ayant réalisé la préparation : SIRET : Nom de la personne ayant réalisé la préparation : Adresse postale complète : CP et Ville : Coordonnées géographiques du site producteur des terres excavées et sédiments : |
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Raison sociale de la personne à qui le lot est remis : SIRET (si professionnel) : Adresse postale complète : CP et Ville : Coordonnées géographiques du site receveur des terres excavées et sédiments : |
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N° d'identification du lot : Poids (t), volume (m3) : Date de livraison : |
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Le lot préparé respecte les dispositions suivantes : Conformité à un guide et/ou une réglementation particulière : (citer le guide et/ou le texte réglementaire) Informations sur les opérations menées la personne ayant réalisée la préparation : (par exemple ajout de chaux, de liant hydraulique, criblage…) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, type ou propriétés): Utilisation(s) autorisée(s) du lot de terres excavées et sédiments : |
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Je, soussigné, certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que le présent lot de terres excavées et sédiments a été préparé conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 04/06/2021 relatif à la sortie du statut de déchet des terres excavées et sédiments ayant fait l'objet d'une préparation en vue d'une utilisation en génie civil ou en aménagement. |
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Date : Nom et signature de la personne ayant réalisé la préparation : |