I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de distribution :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de distribution :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de distribution
Tableaux à renseigner par site de distribution
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SITES 1 à n |
Type de PSL distribués |
Nombre de PSL Homologues distribués à des dépôts de sang |
Nombre de PSL Homologues distribués à d'autres ETS |
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Concentré de globules rouges |
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Concentré de plaquettes d'aphérèse |
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Mélange de concentrés de plaquettes |
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Plasma frais congelé |
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Plasma lyophilisé |
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Autres, préciser |
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SITES 1 à n |
Nombre de plasma distribué |
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Plasma pour fractionnement |
en litres : |
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III. - Effectif de l'activité de distribution
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de distribution par site et par fonction (28).
IV. - Informatique médico-technique spécifique à la distribution
Existe-t-il des transferts automatisés par un système informatique entre le(s) site(s) et les destinataires ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).