I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de préparation :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de préparation :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de préparation
Tableau à renseigner par site :
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SITES (1 à n) |
TYPES DE PSL PRÉPARÉS |
Nombre de PSL homologues |
Nombre de PSL autologues |
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Concentré de globules rouges |
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Concentré de plaquettes d'aphérèse |
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Mélange de concentrés de plaquettes |
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Plasma frais congelé |
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Plasma Lyophilisé |
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Plasma pour fractionnement |
En litres |
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Autres (préciser) |
Tableau à renseigner par site :
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SITES (1 à n) |
TYPES D'OPÉRATIONS DE PREPARATION SECONDAIRE |
NOMBRE d'opérations de préparation secondaire homologue |
NOMBRE d'opérations de préparation secondaire autologue |
|---|---|---|---|
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Division (CGR) |
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Division (CP) |
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Préparation pédiatrique (CGR) |
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Préparation pédiatrique (CP) |
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Réduction de volume (CGR) |
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Réduction de volume (CP) |
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Mélange de produits analogues issus de dons différents (plasma) |
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Déplasmatisation (CGR) |
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Déplasmatisation (CP) |
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Cryoconservation (CGR) |
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Cryoconservation (CP) |
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Irradiation (*) (CGR) |
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Irradiation (*) (CP) |
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Congélation de GR rares |
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Décongélation (CGR) |
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Décongélation (PFC) |
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Autres (préciser) |
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(*) L'irradiation des produits pouvant être confiée à un organisme extérieur, si c'est le cas, préciser à quel organisme et fournir la convention (R. 1222-36 du code de la santé publique). |
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III. - Effectif de l'activité de préparation
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de préparation par site et par fonction (26).