I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de collecte :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de collecte :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de collecte
(Type d'activité de chaque site si applicable)
Tableau à renseigner par site (24) :
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Sites 1 à n |
Nombre Type |
Prélèvements homologues réalisés en sites fixes |
Prélèvements homologues réalisés en collectes mobiles |
Prélèvements autologues |
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|---|---|---|---|---|---|
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Sang total |
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Prélèvement d'aphérèse simple : |
Plasma |
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Plaquettes |
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Globules Rouges |
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Prélèvement d'aphérèse combinée : |
Plaquettes/Plasma |
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Plaquettes/Globules Rouges |
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Plasma/globules rouges |
|||||
|
Prélèvement d'aphérèse combinée : |
Plaquettes/Plasma/Globules rouges |
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III. - Effectif de l'activité de collecte
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de collecte par site et par fonction (25).