I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de distribution :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de distribution :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de distribution
(Données prévisionnelles ou nombre de PSL distribués dans l'année civile précédant la demande)
Tableaux à renseigner par site de distribution
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SITES (1 à n) |
TYPES DE PSL DISTRIBUES |
Nombre de PSL homologues |
Nombre de PSL autologues |
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Concentré de globules rouges |
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Concentré de plaquettes d'aphérèse |
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Mélange de concentrés de plaquettes |
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Plasma frais congelé |
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Plasma pour fractionnement |
En litres |
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Plasma Lyophilisé |
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Autres (préciser) |
III. - Effectif de l'activité de distribution
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de distribution par site et par fonction (14).
IV. - Informatique médico-technique spécifique à la distribution
Existe-t-il des transferts automatisés par un système informatique entre le(s) site(s) et les destinataires ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).