I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de collecte :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de collecte :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de collecte
Données prévisionnelles ou de l'année civile précédant la demande si applicable
Tableau à renseigner par site (unité d'œuvre : nombre d'actes de prélèvement (10) :
Sites 1 à n |
Nombre de Type |
Prélèvements homologues réalisés en sites fixes |
Prélèvements homologues réalisés en collectes mobiles |
Prélèvements autologues |
|
---|---|---|---|---|---|
Sang total |
|||||
Prélèvement d'aphérèse simple : |
Plasma |
||||
Plaquettes |
|||||
Globules Rouges |
|||||
Granulocytes |
|||||
Prélèvement d'aphérèse combinée : |
Plaquettes/Plasma |
||||
Plaquettes/Globules Rouges |
|||||
Plasma/Globules rouges |
|||||
Prélèvement d'aphérèse combinée : |
Plaquettes/Plasma/Globules rouges |
III. - Effectif de l'activité de collecte
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de collecte par site et par fonction (11).