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Article AUTONOME (Arrêté du 19 avril 2021 relatif à l'efficience et la pertinence de la prescription hospitalière de médicaments biologiques délivrés en ville)

ANNEXE

Pour la classe etanercept

Code CIP	Médicament	Présentation	Pondération prise en compte pour V2020
3400921676327	Enbrel	Enbrel 10 mg, 4 flacons de poudre, 4 seringues préremplies, 4 aiguilles, 4 adaptateurs pour flacon, 8 tampons alcoolisés	0,2
3400936064997	Enbrel	Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, poudre en flacon, solvant en seringue préremplie, poudre et solvant pour solution injectable	0,5
3400937719100	Enbrel	Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, solution injectable en seringue préremplie, 8 tampons alcoolisés	0,5
3400935851710	Enbrel	Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, poudre pour solution injectable en flacon	0,5
3400937684118	Enbrel	Enbrel 25 mg/ml, 4 flacons en poudre, 4 seringues préremplies de solvant, 8 seringues vides, 20 aiguilles, 24 tampons alcoolisés	0,5
3400930111017	Enbrel	Enbrel 25 mg, solution injectable en stylo pré-rempli, 4 stylos + 4 tampon	0,5
3400937719568	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie, 8 tampons alcoolisés	1
3400936586222	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4 avec 8 tampons alcoolisés, poudre en flacon, solvant en seringue préremplie, aiguille, adaptateur	1
3400939605227	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli avec 8 tampons alcoolisés	1
3400936585850	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, 8 tampons alcoolisés, poudre pour solution injectable en flacon	1
3400930092675	Benepali	Benepali 25 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie	0,5
3400930044605	Benepali	Benepali 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli	1
3400930044599	Benepali	Benepali 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie	1
3400930098943	Erelzi	Erelzi 25 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie	0,5
3400930098967	Erelzi	Erelzi 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli	1
3400930098950	Erelzi	Erelzi 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie	1

Pour la classe insuline glargine

Code CIP	Médicament	Présentation	Pondération prise en compte pour V2020
3400935946492	Lantus	Lantus 100 UI/ml, 1 boîte de 1, 10 ml en flacon, solution injectable	0,666
3400935463203	Lantus	Lantus 100 UI/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en cartouche, solution injectable	1
3400935651976	Lantus	Lantus 100 unités/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en stylo prérempli OptiSet, solution injectable	1
3400937722988	Lantus	Lantus 100 unités/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en stylo prérempli Solostar, solution injectable	1
3400930040072	Abasaglar	Abasaglar 100 unités/ml, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli Kwikpen de 3 ml	1
3400930016213	Abasaglar	Abasaglar 100 unités/ml injectable, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli	1
3400930016169	Abasaglar	Abasaglar 100 unités/ml injectable, 1 boîte de 5, solution injectable en cartouche de 3 ml	1
3400930016688	Toujeo	Toujeo 300 unités/ml, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli	1,25
3400930016671	Toujeo	Toujeo 300 unités/ml, 1 boîte de 3, solution injectable en stylo prérempli	0,75
3400930177662	Toujeo	Toujeo 300 unités/ml, 1 boîte de 3, solution injectable en stylo prérempli	1,5

Pour la classe adalimumab

Code CIP	Médicament	Présentation	Pondération prise en compte pour V2020
3400930126165	Humira	Humira 20 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,2 ml en seringue préremplie + 2 tampons d'alcool	0,5
3400936223059	Humira	Humira 40 mg (adalimumab) 1 boîte de 2, 0,8 ml en seringue préremplie + tampon alcoolisé, solution injectable	1
3400930042687	Humira	Humira 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, en stylo prérempli + tampon d'alcool dans une plaquette thermoformée, solution injectable	1
3400930042489	Humira	Humira 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,4 ml en seringue preremplie + tampon d'alcool, solution injectable	1
3400937801454	Humira	Humira 40 mg (adalimumab) 1 boîte de 2, 0,8 ml en stylo prérempl i + tampon alcoolisé, solution injectable	1
3400941851728	Humira	Humira 40 mg/0,8 ml (adalimumab) 1 étui de 2 boîtes, (1 flacon de 0,8 m l + 1 seringue + 1 aiguille + 1 adaptateur + 2 tampons d"alcool), solution injectable	1
3400930116494	Humira	Humira 80 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable, 0,8 ml en seringue préremplie + 1 tampon d'alcool	1
3400930116500	Humira	Humira 80 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli + 2 tampons d'alcool	1
3400930178805	Humira	Humira 80mg (adalimumab) 1 boite de 3, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli + 4 tampons alcoolisés	3
3400930142288	Amgevita	Amgevita 20 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable en seringue préremplie	0,25
3400930141724	Amgevita	Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable en seringue préremplie	0,5
3400930141809	Amgevita	Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, solution injectable en stylo prérempli	3
3400930141762	Amgevita	Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable en stylo prérempli	0,5
3400930141779	Amgevita	Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable en stylo prérempli	1
3400930141793	Amgevita	amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 4, solution injectable en stylo prérempli	2
3400930141755	Amgevita	Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, solution injectable en seringue préremplie	3
3400930141748	Amgevita	Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 4, solution injectable en seringue préremplie	2
3400930141731	Amgevita	Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable en seringue préremplie	1
3400930143711	Imraldi	Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, 0,8 ml en seringue préremplie + 2 tampons d'alcool, solution injectable	0,5
3400930144114	Imraldi	Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli + 2 tampons d'alcool	0,5
3400930143728	Imraldi	Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en seringue préremplie + 2 tampons d'alcool, solution injectable	1
3400930144121	Imraldi	Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en stylo prérempli + 2 tampons d'alcool, solution injectable	1
3400930155080	Hyrimoz	Hyrimoz 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,8 ml en seringue préremplie avec dispositif de protection d'aiguille	1
3400930155097	Hyrimoz	Hyrimoz 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli	1
3400930157367	Hulio	Hulio 40 mg (adalimumab) 0,8 ml en seringue préremplie avec protège aiguille automatique + 2 tampons d'alcool, solution injectable	0,5
3400930157404	Hulio	Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en stylo prérempli avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable	1
3400930157374	Hulio	Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en seringue prére mplie avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable	1
3400930157411	Hulio	Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, 0,8 ml en stylo prérempli avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable	3
3400930157398	Hulio	Hulio 40 mg (adalimumab) 0,8 ml en stylo prérempli avec protège aiguille automatique + 2 tampons d'alcool, solution injectable	0,5
3400930157381	Hulio	Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, 0,8 ml en seringue préremplie avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable	3
3400930157428	Hulio	Hulio 40 mg/0,8 ml (adalimumab) 0,8 ml en flacon muni d'un adaptateur, boîte de 2 flacons + 2 seringues + 2 aiguilles + 4 tampons d'alcool, solution injectable	1
3400930172766	Idacio	Idacio 40 mg/0,8 ml (adalimumab) solution injectable pour usage pédiatrique, 0,8 ml en flacon + 1 seringue + 1 aiguille + 1 adaptateur + 2 tampons	0.5
3400930172780	Idacio	Idacio 40 mg (adalimumab)1 boite de 2, 0,8 ml en seringues préremplies + 2 tampons d'alcool, solution injectable	1
3400930172797	Idacio	Idacio 40 mg (adalimumab)1 boite de 2, 0,8 ml en stylos préremplis + 2 tampons d'alcool, solution injectable	1

Nota. - Une unité de Lantus (3400935946492) est comptée 0,666 pour le calcul de V2020, une unité de Lantus (3400935463203) est comptée 1 pour ce même calcul.