Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :
- le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
- le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
- l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
- l'ayant droit de l'aide au paiement d'une complémentaire santé ;
- la personne recevant le chèque énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages bénéficiant de l'opération.
Fait à.
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant.
Mentions finales
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l'énergie, sous la responsabilité de la direction générale de l'énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d'économies d'énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des CEE. Dans ce cadre, vous êtes susceptible d'être contacté, à l'initiative du ministère chargé de l'énergie, pour l'évaluation ou la réalisation d'un contrôle sur place de la bonne réalisation de l'opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre consentement au traitement de vos données.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable de traitement de ces données à l'adresse suivante :
Direction générale de l'énergie et du climat, ministère de la transition écologique, 92055 La Défense Cedex,
ou par courriel : cee@developpement-durable.gouv.fr ;
ou le délégué à la protection des données à l'adresse suivante : dpd.daj.sg@developpement-durable.gouv.fr.
Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas respectés, vous avez également la possibilité d'adresser une réclamation relative aux traitements mis en œuvre à la Commission nationale de l'informatique et des libertés.
[Mention CNIL du demandeur]
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) :
" Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. "