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Article AUTONOME (Arrêté du 1er mars 2021 relatif à l'expérimentation « Gestion du parcours de santé dans l'obésité (GPSO) »)

Données brutes

Article AUTONOME (Arrêté du 1er mars 2021 relatif à l'expérimentation « Gestion du parcours de santé dans l'obésité (GPSO) »)

ANNEXE

PROJET D'EXPÉRIMENTATION D'INNOVATION EN SANTÉ

Cahier des charges

Gestion du parcours de santé dans l'obésité (GPSO)

Nom du porteur : association GRESMO, 25, rue de Schio, 91350 Grigny.

Personne contact : Monique Romon.

Mail : romonnut@gmail.com.

Tél. : 06-33-41-63-66.

CHAMP TERRITORIAL :
Local
Régional
National	×

CATÉGORIE DE L'EXPÉRIMENTATION :
Organisation innovante	×
Financement innovant	×
Pertinence des produits de santé

DATE DES VERSIONS :
V1 : novembre 2018	V5 : 30 juillet 2020
V2 : 28 novembre 2019	V6 : 2 décembre 2020
V3 : 24 janvier 2020	V7 : 14 janvier 2021
V4 : 24 mai 2020

- à vivre mieux et à prévenir les conséquences personnelles et sociales de leur affection ;

- à s'orienter dans le parcours de soin et trouver la prise en charge la mieux adaptée au plus près de chez eux.

Elle développe des actions de santé qui font le lien entre les acteurs du soin et ceux du social.

Elle a, depuis 2003, mis en place un programme d'éducation à la santé pour les personnes obèses et plus de 2 000 personnes ont été prises en charge. Dans le cadre du projet elle est co-porteur du projet pour la région des Hauts-de-France et son équipe multiprofessionnelle sera impliquée plus particulièrement pour l'accompagnement des patients de la métropole lilloise.

3. Le centre spécialisé de l'obésité (CSO) du CHR d'Orléans

Le CSO du CHR d'Orléans a deux missions principales :

- assurer la prise en charge multidisciplinaire de l'obésité sévère et complexe en s'appuyant sur des compétences spécifiques et un plateau technique adapté ;

- organiser la filière de soins dans la région Centre-Val de Loire pour les départements du Loiret, d'Eure-et-Loir et de l'Indre (la région Centre-Val de Loire compte 2 CSO, Orléans et Tours), dans une démarche d'animation et de coordination des acteurs pluridisciplinaires impliqués dans la prise en charge de la maladie, qu'ils soient établissements de santé, libéraux et médico-sociaux.

Le CSO constitue des recours sur le territoire à différents niveaux :

- patients ;

- professionnels de santé ;

- recherche clinique, innovation ;

- évaluations de nouvelles procédures ;

- éducation thérapeutique ;

- relais d'information.

Le CSO organise la filière obésité qui a comme objectif de garantir un accès aux soins de qualité, équitable à toute personne en surpoids ou obèse sur le territoire régional. La prise en charge spécifique de l'obésité et/ou de ses complications : l'enjeu est de proposer et maintenir un traitement spécifique, durable et intégré de façon cohérente dans le parcours de soins. La prise en charge d'autres pathologies non directement liées à l'obésité : l'enjeu est de garantir aux patients obèses des conditions optimales d'accueil, d'hébergement, une qualité et une sécurité des soins identiques à celles offertes aux patients non obèses.

4. Partenariats existants entre les 3 co-porteurs

Les 3 co-porteurs ont travaillé ensemble à l'élaboration du projet, mettant en commun leurs expériences. Cette collaboration s'est concrétisée lors de l'épidémie récente du COVID ou les liens établis ont permis de mettre très rapidement en place une plateforme numérique d'accompagnement des patients (la Plateforme Confinement Obésité). Cette plateforme a rapidement fédéré des professionnels publics et privés des territoires de GPSO, mais s'est élargie à d'autres territoires avec la participation d'une dizaine de CSO, et plus de 500 patients ont pu s'inscrire et bénéficier des activités d'accompagnement offertes sur la plateforme. Nous souhaitons continuer cette expérience dans le cadre de GPSO et travaillons avec une start-up sur une plateforme de gestion du parcours d'éducation issue de cette expérience.

Une deuxième initiative commune s'est mise en place dans le cadre des travaux de GPSO, afin de mettre en commun une réflexion sur la formation des acteurs du soin primaire et secondaire dans l'obésité.

Les co-porteurs ont initié un groupe de travail destiné à mettre en place des outils communs de e-learning dans le domaine de l'obésité.

Les coordonnées du porteur et des partenaires, ainsi que leurs signatures numérisées sont renseignées en annexe 3

5. Partenariats territoriaux

Les dispositifs de coordinations territoriaux en matière de santé se sont beaucoup développés. Ils sont des partenaires naturels de GPSO :

Les plateformes territoriales d'appui (PTA) qui deviennent progressivement des dispositifs d'appui à la coordination (DAC) : elles s'organisent à l'échelle d'un département. Elles sont un support aux professionnels dans la coordination des parcours complexes des patients atteints de pathologies chroniques (information et orientation, appui à l'organisation, soutien aux pratiques et aux initiatives professionnelles…). Cette équipe permet une coordination des moyens sur l'ensemble d'un département. Elle peut être un relais dans la communication, un soutien dans le recrutement de professionnels de proximité et une aide méthodologique et pédagogique dans des domaines comme l'éducation thérapeutique du patient.

Dans la région Centre-Val de Loire, la construction de ce projet a été réalisée avec l'aide et le soutien de la PTA du Loiret Appui Santé Loiret. Cette même dynamique se fera avec la PTA de Loir-et-Cher Escale Santé et Indre Diapason 36.

En Ile-de-France, le DAC Nord Seine-et-Marne (ex-réseau de santé tri-thématique GOSPEL) est partenaire du réseau ROMDES dans l'élaboration d'un parcours de santé obésité adulte modérée, et partie prenante du projet GPSO.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) : elles regroupent des professionnels d'un même territoire qui interviennent ensemble pour fluidifier le parcours de soins des patients (premier et second recours). Cette équipe est une aide au recrutement des professionnels sur un territoire. Elle permet également de nous aider à communiquer sur le projet GPSO auprès des professionnels libéraux.

ROMDES a participé à l'élaboration du projet médical de la CPTS APES (Centre Essonne) notamment au projet de prévention de l'obésité adulte. ROMDES est aussi partenaire de la CPTS Hygie (Nord Essonne) notamment par rapport à ses actions de prévention des maladies cardiovasculaires. ROMDES est aussi partenaire actif des CPTS et répond à des besoins d'expertise, d'orientation, d'appui à la place de programme d'éducation thérapeutique des patients adultes en situation d'obésité. Une nouvelle CPTS est en construction dans le territoire de Lagny-sur-Marne et un partenariat avec ROMDES est engagé dans le cadre du parcours santé obésité modérée.

Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) :

Les partenaires de GPSO sont constitués autour d'une équipe de professionnels de santé de soins primaires d'une même zone géographique à forte prévalence de l'obésité autour d'un projet de santé commun, témoignant d'un exercice coordonné et pluriprofessionnel autour d'une patientèle commune. Les équipes d'associés sont le plus souvent composées de médecins, diététicien(ne)s, infirmier(e)s, et psychologues qui peuvent constituer la base de l'équipe pluriprofessionnelle de proximité.

Dans les territoires de l'Essonne et de Nord de la Seine-et-Marne, ROMDES est en appui au déploiement d'accompagnement éducatifs des structures à exercice collectif comme les MSP : analyse de besoins des professionnels et de leur patientèle, mise en place d'actions éducatives après constitution d'une équipe éducative multidisciplinaire par site.

Dans les départements du Nord et du Pas-de-Calais des collaborations existent d'ores et déjà avec deux MSP : la MSP du Sapin Vert à Wattrelos et la MSP le Lys D'or à Rumegies et avec deux associations de professionnels de santé qui ne sont pas encore constituées en MSP : le Centre médical de l'Alma à Roubaix et l'association des professionnels de santé de Marcq en Baroeul. Par ailleurs, pourront être intégrées au dispositif 6 MSP de l'Artois, et 3 MSP de la métropole lilloise.

Les centres spécialisés de l'obésité (CSO) :

Les CSO ont comme mission en outre d'améliorer la prise en charge multidisciplinaire des obésités et de participer à l'animation territoriale pour l'organisation de la filière des soins. Ils travaillent en coopération avec les acteurs du parcours obésité pour assurer l'accès aux soins et améliorer la coordination de la prise en charge de leurs patients adultes atteints d'obésité sévère, notamment l'optimisation de l'offre de soins en aidant à organiser et à planifier les parcours de soins, en amont et en aval des hospitalisations, l'appui à la coordination des acteurs impliqués dans la prise en charge, la facilitation de l'articulation ville hôpital et la participation aux actions de formation des professionnels de santé dans le domaine de l'obésité.

En Ile-de-France, les territoires de l'Essonne (91) et de la Seine-et-Marne Nord (77), ROMDES a mis en place une convention avec l'Assistance publique-hôpitaux de Paris soit le CIO Nord et le CSO Sud de Ile-de-France, en 2014. Dans le territoire du 77 Nord, le CIO Nord (Hôpital Avicennes et Hôpital René Muret) participe à la structuration du parcours obésité médicale dans la démarche de coordination des acteurs pluridisciplinaires impliqués dans toutes les étapes (sensibilisation, formation, évaluation pluridisciplinaire, prise en charge médico éducative, suivi). Dans le territoire du 91 centre, le CSO Sud (HEGP, Hôpital Henri Mondor) constitue un recours dans la prise en charge des obésités sévères, notamment des patients en situation complexe avec de multiples comorbidités, en amont ou en aval de chirurgie bariatrique, un handicap. Les experts du CSO participent aux actions de formation.

Dans les Hauts-de-France : des collaborations existent entre l'association Rest'O et le CSO de Lille depuis la création de l'association en 1999. Depuis 2004 l'association participe au maillage territorial du CHU de Lille, en assurant l'éducation thérapeutique des patients dans les centres sociaux de la métropole. Une convention a été signée en 2012.

Le CSO d'Arras est également très impliqué dans le maillage territorial et un projet tripartite est en cours entre le CSO d'Arras, l'association Rest'O et l'association Les Anges Gardiens pour un accompagnement des patients dans le bassin minier.

Dans la région Centre :

Depuis 4 ans, une équipe pluriprofessionnelle motivée pour améliorer la prise en charge des personnes vivant avec un excès pondéral se réunit sous l'impulsion du centre spécialisé de l'obésité d'Orléans et de Diabolo (devenu aujourd'hui Appui Santé Loiret et porteur de la PTA du 45) environ 4 fois par an sur ½ journée.

Les objectifs de ces rencontres sont de :

- mobiliser une partie des acteurs de la prise en charge ;

- harmoniser les pratiques ;

- créer de nouveaux outils ;

- apprendre à travailler ensemble en fournissant les conditions nécessaires à l'articulation du rôle des différents acteurs.

Avec la création de la CPTS'O en 2018, ces réunions ont été élargies à l'ensemble des acteurs, en touchant plus spécifiquement les professionnels de santé libéraux.

En 2019, avec la CPTS'O, le CSO et MSP Longues Allées ont entrepris un cycle de formation à l'obésité :

- physio-pathologie (1 soirée) ;

- les outils de la prise en charge (1 journée) ;

- l'entretien motivationnel (3 soirées) ;

- le plan personnalisé de coordination en santé ou PPCS (1 soirée avec l'ensemble des autres groupes de travail de la CPTS'O).

Aujourd'hui, cette équipe dynamique souhaite pouvoir bénéficier de moyens permettant d'améliorer l'accessibilité aux soins.

Les structures sociales et associatives :

Le rôle des structures sociales est majeur dans le repérage précoce des patients de milieu défavorisés qui ont un recours tardif au soin.

Une des originalités de GPSO est de les intégrer totalement dans le parcours à ces différentes étapes :

1° Le repérage des patients car ces structures sont au premier contact de patients parfois éloignés du système de soins ;

2° L'éducation pluriprofessionnelle : le maillage territorial permet de délivrer l'éducation au sein des locaux des partenaires sociaux, centres sociaux ou locaux associatifs, cette organisation facilite la socialisation des patients ;

3° L'accompagnement au long cours des patients par leur intégration dans les activités.

Dans l'Essonne, ROMDES participe à des actions de prévention santé organisées par plusieurs villes ayant des quartiers politiques de la ville comme Grigny, Evry, Savigny-sur-Orge, Athis-Mons ou des Ulis.

Dans le Nord de la Seine-et-Marne, ROMDES a développé une convention de coopération avec la ville de Meaux afin de faciliter la mise en relation avec les associations locales caritatives, la maison diabète et obésité, le centre d'actions sociales pour conduire des activités notamment à propos des actions de prévention et des actions éducatives et des programmes d'éducation thérapeutique Obésité.

Dans le Nord :

A Wattrelos : la municipalité très active dans le domaine de la santé rassemble les acteurs dans un conseil de santé dont l'association Rest'O est un des membres. Ce conseil de santé a facilité l'établissement d'un partenariat entre l'association Rest'O et l'union des centres sociaux de Wattrelos. Dans ce cadre, en lien avec la MSP de le Sapin Vert, a débuté un programme d'accompagnement des chômeurs en situation d'obésité.

A Roubaix il existe un partenariat entre l'association Rest'O, l'université populaire et citoyenne de Roubaix. Dans le cadre ce partenariat, l'association Rest'O développe un programme d'accompagnement des personnes obèses, à destination des populations défavorisées, pour des actions en faveur d'une alimentation saine et durable, en lien avec le centre médical de l'Alma et les centres sociaux de l'Epeule et de l'Alma.

A Marcq-en-Barœul, l'association Rest'O a signé une convention de partenariat avec le centre social et culturel de la ville, et y développe un programme d'éducation pour la santé à destination des personnes en situation d'obésité.

A Saint-Amand, la municipalité met à disposition de Rest'O une salle pour l'éducation à la santé ainsi que les locaux sportifs.

Dans le Pas-de-Calais :

Le CSO développe depuis plusieurs années des actions de promotion dans les centres sociaux d'Arras.

L'association Rest'O a depuis plusieurs années un partenariat avec l'association Les Anges Gardiens, qui favorise l'insertion des chômeurs de longue durée et l'alimentation durable par la production et la distribution de paniers alimentaires. Dans le cadre de ce partenariat des cours de cuisine permettent l'accompagnement sur le long terme des personnes après le cycle d'éducation. Dans le cadre de GPSO ces projets pourront se développer dans le bassin minier.

Dans la région Centre-Val de Loire, les associations Diapason 36 et ANSEA 37 contribuent au maillage territorial en proposant des prises en charges spécifiques de l'obésité.

Les associations de patients :

Lorsqu'elles existent elles contribuent au repérage précoce des patients et à leur accompagnement sur le long terme par le développement de groupes de paroles, d'activité diverses comme l'activité physique adaptée, des conférences, des trocs…

En Ile-de-France, ROMDES travaille en partenariat avec l'association Poids Plume, qui participe à la mise en œuvre des programme ETP Obésité Adultes.

Dans les Hauts-de-France, le Falesco, dont l'association Rest'O est membre, fédère et soutient les associations de patients.

En Région Centre Val-de-Loire, des collaborations existent depuis plusieurs années, avec des associations de patients comme l'ASECK et Les obèses anonymes.

I. - Contexte et constats

En France métropolitaine, la prévalence de l'obésité chez l'adulte est de 17 %, ce qui représente plus de 8 millions de personnes. L'obésité est une maladie chronique plurifactorielle, aux nombreuses comorbidités, marquant des inégalités sociales (elle touche 4 fois plus les populations défavorisées, notamment les femmes [1]) et dont le coût socio-économique déjà important va aller croissant (2). Une estimation récente a chiffré le coût social de l'obésité et du surpoids en 2012 à 20,4 Md€ (3) ces chiffres, basés sur les prévalences actuelles d'obésité risquent d'exploser dans les années futures du fait de plusieurs facteurs :

- tout d'abord un effet générationnel lié à l'augmentation jusqu'alors ininterrompue de la prévalence de l'obésité dans la population. Si rien n'est fait, les prévisions donnent une prévalence de l'obésité à 25 % de la population en 2025, induisant ainsi autant de nouvelles difficultés socio-sanitaires et autres dépenses supplémentaires (4) ;

- au-delà de la prévalence générale de l'obésité, le risque est également de voir les cas s'aggraver et les obésités lourdes et sévères augmenter du fait du caractère évolutif de l'obésité qui, sans intervention, s'aggrave tout au long de la vie, évoluant pour une partie des patients vers de l'obésité sévère à la prise en charge plus lourde et complexe (5). Ce phénomène particulièrement marqué chez les femmes de milieux défavorisés, aurait pour conséquences un accroissement des inégalités sociales et une explosion des coûts pour la collectivité (6) ; l'épidémie récente du covid-19 a confirmé la sévérité de maladie. La majorité des patients atteints de formes sévère ayant nécessité la réanimation étaient obèses (7) (8) ;

- enfin du fait du déficit actuel de prise en charge de premier recours adaptée et d'un parcours de santé coordonné pour l'obésité, on assiste à l'augmentation anormalement élevée du nombre de chirurgies de l'obésité (triplement en 10 ans), explicitée " par l'échec de la prévention de l'obésité, par les limites de la prise en charge médicale de ces patients et par une faible régulation d'ensemble des prises en charge " (9).

La combinaison de ces facteurs laisse donc présager une hausse continue de la prévalence générale de l'obésité en France et de ses comorbidités associées, favorisant l'augmentation des cas les plus sévères et l'explosion des coûts, sans qu'une réelle réponse adaptée soit opérante en ville à ce jour.

Il apparaît donc indispensable de répondre à cette problématique majeure de santé publique, en innovant par l'élaboration d'un mode de prise en charge efficient, facilement reproductible sur l'ensemble du territoire, et permettant à minima la stabilisation rapide et à long terme du poids des personnes en obésité et en surpoids. Ce parcours viserait ainsi à améliorer l'état de santé et la qualité de vie des personnes en situation d'obésité, à offrir aux professionnels de premier recours les conditions nécessaires pour accompagner ces personnes, et enfin à réduire les coûts directs (prise en charge sanitaire et médico-social) et indirects (coût social, baisse de productivité…) induits par l'obésité, tout particulièrement lorsqu'elle évolue vers l'obésité sévère.

Afin d'atteindre cet objectif, l'expérience conjointe des structures porteuses et professionnels de GPSO validée par les recommandations du premier axe de la feuille de route ministérielle de " Prise en charge de l'obésité 2019-2022 " (10) montrent qu'il est nécessaire d'améliorer la prise en charge des personnes atteintes de surpoids et d'obésité par la structuration de parcours de soins gradués et coordonnés (dont l'efficacité a été démontrée [11]) afin d'éviter la prise de poids et les complications qui en découlent.

Actuellement de nombreux freins s'opposent à cette prise en charge :

- la stigmatisation de l'obésité en soi empêche les patients, notamment issus d'un milieu défavorisé, d'évoquer leur problème de poids, voire même d'en prendre simplement conscience, entraînant un recours tardif. Aussi, souvent la détection et la première consultation ne peuvent avoir lieu qu'à un stade d'obésité avancé, rendant la prise en charge plus lourde et compliquée ;

- le manque d'information, de formation, de temps, de coordination des soins de premier recours, et notamment des médecins généralistes, rend également l'entrée d'une personne en situation de surpoids ou d'obésité dans un parcours de santé difficile. Les professionnels peuvent avoir un sentiment d'impuissance et de complexité face à l'obésité de leurs patients. Ils hésitent ainsi souvent à évoquer la maladie, en raison du vécu très stigmatisé de l'obésité et du sentiment de manque d'efficacité professionnelle face à ce sujet pluri-factoriel à la dimension psycho-sociale très forte pour laquelle ils peuvent se sentir démunis ;

- l'accès à l'éducation sous toutes ses formes, pilier de la prise en charge, est par ailleurs difficile pour de nombreux patients. Les modèles de financement de l'éducation thérapeutique sont aléatoires et peuvent décourager les associations et les professionnels. L'éducation est souvent cantonnée à l'hôpital où peu de patients peuvent avoir accès pour des raisons structurelles et/ou de proximité ;

- enfin d'un point de vue transversal, un accompagnement ambulatoire continu et durable de la personne en situation d'obésité, de la détection à la sortie du parcours, par l'ensemble du tissu social et sanitaire du territoire, est aujourd'hui quasi-impossible malgré ses bénéfices avérés pour les patients, les professionnels et ses coûts réduits pour la collectivité. Ce modèle impose en effet une coordination de parcours via une prise en charge pluri-professionnelle et une évaluation qui ne sont actuellement ni organisées, ni valorisées pour l'immense majorité des cas d'obésité. Seuls les cas les plus complexes peuvent dans certains territoires bénéficier d'un suivi sur mesure, ce qui renforce les inégalités et ne contribue pas à limiter l'épidémie d'obésité en cours, mais simplement à gérer l'urgence des cas les plus extrêmes.

Aussi, le projet GPSO propose de lever ces freins par la mise en place d'un parcours de santé ayant pour principes directeurs :

- le repérage précoce par la sensibilisation de l'ensemble des acteurs de premier recours du territoire ;

- la mise en place d'une prise en charge médico-éducative réalisée en proximité immédiate du patient et si possible au sein des structures sociales et en ambulatoire par une équipe multiprofessionnelle mêlant à minima : médecine générale, diététique, psychologie et activité physique adaptée ;

- un accompagnement personnalisé, continu et sur le long cours des patients par la mise en réseau au niveau d'un territoire de tous les acteurs de la santé mais également du tissu social et du milieu associatif est réalisé. Il vise à apporter aux patients les ressources nécessaires à leur autonomie durable face à toutes les difficultés inhérentes à l'obésité, et facilitant ainsi leur insertion dans le tissu social et une amélioration de leur qualité de vie.

Ce parcours de santé sera rendu possible par un modèle coordonné de parcours de santé, soutenu par la mise en place d'une forfaitisation prenant en compte l'évaluation des patients, l'éducation et la coordination des acteurs, actuellement non prises en charge par l'assurance maladie.

Il s'appuiera sur la réforme du système de santé actuellement en cours notamment avec la mise en place des CPTS et le décloisonnement sur chaque territoire, entre professionnels et entre structures.

II. - Objet de l'expérimentation (résumé)

Cette expérimentation vise à détecter, accompagner les personnes en surpoids et obèses prises en charge afin de les aider à stabiliser leur poids et améliorer leur qualité de vie. Ceci, grâce à la mise en place au sein des territoires concernés par l'expérimentation d'un parcours de santé gradué et cohérent, reposant sur une équipe pluridisciplinaire de santé coordonnée autour du patient.

III. - Objectifs

1. Objectifs stratégiques

Objectif 1 : améliorer durablement la santé et la qualité de vie des personnes en situation d'obésité ;

Objectif 2 : offrir aux professionnels des soins de premiers recours les conditions organisationnelles, techniques et financières leur permettant d'accompagner efficacement les personnes en situation d'obésité ;

Objectif 3 : limiter à long terme la croissance de l'obésité sévère et les impacts médico-économiques de l'obésité.

2. Objectifs opérationnels

a. Améliorer durablement la santé et la qualité de vie des personnes en situation d'obésité

- favoriser le repérage précoce et l'entrée dans un parcours de santé des personnes obèses, plus particulièrement celles qui sont socialement défavorisées ;

- favoriser l'éducation pluriprofessionnelle de proximité en santé adaptée à l'obésité afin de développer l'estime de soi ; et donner à ces derniers les outils leur permettant d'adopter des comportements plus favorables à leur santé ;

- maintenir ces changements de comportements sur le long terme grâce à l'insertion des patients dans les structures médicales et sociales de proximité ;

- limiter les impacts sur la vie professionnelle ;

- prévenir les ruptures dans le parcours de santé des patients et garantir une prise en charge personnalisée, remboursée et fluide.

b. Offrir aux professionnels des soins de premiers recours les conditions organisationnelles, techniques et financières leur permettant d'accompagner efficacement les personnes en situation d'obésité

- mettre en place un financement innovant permettant de développer une prise en charge pluriprofessionnelle de proximité ;

- développer chez les professionnels de premier recours les compétences d'abord et d'écoute des personnes obèses, et améliorer la qualité de la relation soignant - patient dans la prise en charge de l'obésité ;

- créer un maillage territorial et une coordination assurant l'accompagnement continu des patients en s'appuyant sur les structures existantes (CPTS, DAC, MSP…) ;

- adapter les systèmes d'information (SI) à la prise en charge coordonnée de l'obésité, conforme à la stratégie numérique ma santé 2022 (12) et sa doctrine technique et déclinée dans chaque territoire afin d'assurer la compatibilité avec les plateformes territoriales existantes. Sa co-construction se fera avec les différents acteurs du parcours, les institutions et les sociétés savantes.

c. Limiter à long terme les prévisions et les impacts médico-économiques de l'obésité

- favoriser au niveau d'un territoire le décloisonnement entre acteurs du soin et du social, et entre la ville et l'hôpital ;

- assurer la pertinence des soins au regard de la situation du patient ;

- structurer un dispositif de premier recours efficient, favorisant une prise en charge précoce de l'obésité et limitant à terme la nécessité des hospitalisations ;

- positionner le médecin généraliste/traitant au cœur du parcours de santé de la personne en situation d'obésité ;

- stabiliser le poids des patients obèses intégrant le parcours et prévenir l'apparition et/ou l'aggravation de comorbidités liées à la maladie.

IV. - Description du projet

1. Modalités d'interventions et d'organisation proposées (services/parcours/outils)

Le projet GPSO s'articule autour de 3 grands axes :

- un parcours de sante gradué accessible et inclusif sur le long terme favorisé par un financement innovant :

- identifiant les différentes étapes du parcours ;

- fléché sur le patient et son parcours, et non sur des structures ;

- associant un financement adapté à chaque étape du parcours ;

- un maillage territorial permis par le décloisonnement des situations d'exercice ville/hôpital, public/privé, secteur de la santé et secteur social par l'identification et la formation de tous les acteurs du parcours au niveau d'un territoire ;

- l'harmonisation des systèmes d'information pour les adapter à la prise en charge coordonnée de l'obésité, compatibles avec les plateformes territoriales et services numériques nationaux et réalisée en co-construction avec les différents acteurs du parcours.

a. Le parcours de santé obésité de GPSO : accessible, gradué avec un accompagnement inclusif sur le long terme

Ce parcours se déroule en 4 étapes séquencées répondant chacune à des enjeux spécifiques de la lutte contre l'obésité identifiés dans la partie I ci-avant. Il a été pensé pour garantir une prise en charge efficace de la maladie et des résultats pour le patient.

Comme détaillé par ailleurs dans la partie financement, l'ensemble du parcours bénéficie d'un financement forfaitaire innovant, limitant grandement les freins (notamment financiers) à l'entrée et à la soutenabilité d'un parcours de santé obésité pour les patients, mais aussi améliorant la capacité de mise en œuvre de ce parcours coordonné par les différents professionnels.

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Schéma du parcours GPSO

1re étape : Repérage et adressage des patients

Grâce au maillage territorial, le repérage peut être fait :

- par un professionnel des soins de premier recours ;

- par des associations de patients ;

- par des structures médico-sociales, PMI, centres de santé… ;

- par les travailleurs sociaux.

L'objectif est d'aborder sans stigmatisation la personne obèse et lui proposer un accompagnement, ou de prendre contact avec le coordinateur départemental ou la structure de coordination ad hoc (CPTS, CSO, DAC, réseau…). Dans ce dernier cas, le coordinateur départemental GPSO, salarié de la structure co-porteuse, valide l'éligibilité du patient à entrer dans le parcours, prend contact avec ce dernier, l'informe des modalités du suivi ; et après acceptation du patient, l'oriente vers le référent et la consultation d'évaluation initiale.

2e étape : L'évaluation initiale

Deux bilans différents : le bilan médical et le bilan éducatif.

Les éléments de cette évaluation globale correspondent aux recommandations de l'EASO (13).

- Le bilan médical :

Il est réalisé par le médecin traitant du patient ou par un médecin faisant partie de l'équipe pluriprofessionnelle locale.

Il comprend :

- l'anamnèse de l'obésité :

- évolution du poids du patient ;

- identification des causes de prise de poids en recherchant les liens avec les évènements de vie, les modifications de mode de vie, et les traitements éventuels ;

- tentatives antérieures d'amaigrissement ;

- les antécédents médicaux ;

- les comorbidités et des facteurs de risque cardio-vasculaire ;

- évaluation psychosociale ;

- le plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) ;

- l'avis médical.

- Le bilan éducatif :

Il est réalisé par le membre de l'équipe pluriprofessionnelle de proximité référent de proximité du patient : diététicien, infirmier, psychologue, infirmière Asalée etc. qui explore à l'aide d'un guide d'entretien standardisé les dimensions non abordées lors de la consultation médicale. Ce guide est actuellement en cours de standardisation entre les équipes.

Cette personne reste ensuite le professionnel référent de proximité du patient dans son parcours :

- il est l'interlocuteur privilégié du patient ;

- il s'assure du bon déroulement du parcours du patient.

Ce bilan éducatif comprend :

- l'exploration des attentes et des représentations actuelles du patient sur la maladie obésité ;

- l'exploration des habitudes de vie et des comportements :

- alimentaire : circonstances des prises alimentaires, modalités ;

- activité physique : identification des freins et leviers ;

- exploration de l'environnement psycho-affectif ;

- recueil des auto-questionnaires validés permettant de compléter les éléments recueillis et les scores obtenus seront utilisés comme critères d'évaluation :

- le comportement alimentaire, TFEQ R21 (14) ;

- l'activité physique Questionnaire de Ricci et Gagnon ;

- la qualité de vie DUKE ;

- la précarité, score de Pascal ;

- le niveau socio-culturel.

Ces questionnaires ont été choisis car ils sont courts et validés scientifiquement. De plus, dans le cadre de nos activités l'expérience auprès de nombreux patients a montré leur acceptabilité, leur commodité et leur sensibilité au changement.

Une synthèse et une proposition de prise en charge sont réalisées par le référent de proximité et le médecin à la fin de ces deux bilans.

Les patients sont orientés selon le protocole suivant :

Patients avec un IMC compris entre 25 et 40 :

1. Prise en charge des comorbidités éventuelles dans le cadre du droit commun ;

2. Programme collectif d'éducation dans le cadre du projet.

Patients au-delà d'un IMC de 40 :

1. Prise en charge des comorbidités éventuelles dans le cadre du droit commun ;

2. Orientation en fonction des résultats de l'évaluation :

- vers le programme collectif d'éducation (dans le projet) ;

- vers une prise en charge individuelle (20 % des patients) (dans les conditions définies par le projet) : psychologique (TCA sévère, dépression) et/ou diététique (incompatibilité avec les séances collectives : phobies sociales, incompatibilité avec les horaires de travail…) et/ou activité physique (déconditionnement partiel) et/ou sociale (précarité…) ;

- vers un SSR obésité pour reconditionnement (droit commun) (patient déconditionné à l'effort, invalidité motrice, pathologie articulaire invalidante) ;

- vers un centre spécialisé de l'obésité (CSO [droit commun]).

En cas de discordance entre les conclusions des deux évaluations, le cas donne lieu à une concertation.

3e étape : Education

En fonction des profils de patients, deux parcours d'éducation sont possibles.

Parcours 1 : programme d'éducation collective

Orientation :

- c'est le programme collectif d'éducation privilégié et par défaut, sauf indication du médecin traitant ou du nutritionniste.

Capacité envisagée :

- 80 % des patients inclus au programme.

Modalités de fonctionnement :

- les séances se font en groupes fermés composés en moyenne de 10 personnes (entre 8 et 15) ;

- elles sont délivrées au plus proche du lieu de vie des patients dans des lieux d'accueil qui peuvent différer en fonction de l'organisation territoriale :

- centre social (facilitant ainsi l'insertion dans les activités de suivi) ;

- salle municipale ;

- local d'association ;

- maison de santé pluriprofessionnelle ;

- centre d'examen de santé… ;

- elles peuvent également être délivrées de manière digitale en fonction des contraintes particulières ;

- le programme est délivré en 8 séances :

- les séances sont organisées de manière hebdomadaire ou bimensuelle. L'ensemble du programme dure ainsi 3 à 4 mois ;

- chaque séance collective dure 2 heures et se déroule sur des horaires facilitant le maintien de l'activité professionnelle ;

- le programme est mis en œuvre par au moins 3 professionnels de l'équipe de proximité (diététicien, psychologue, enseignant APA) et chaque séance peut être co-animée.

Parcours 2 : programme d'éducation individuelle

Orientation :

Ce programme est constitué de 8 consultations assurées suivant le besoin par un(e) diététicien(ne) et/ou un(e) psychologue et/ou un éducateur en activité physique adaptée. Il peut être renouvelé une fois. La décision de renouvellement est prise lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Capacité envisagée :

30 % des patients inclus au programme (20 % prise en charge initiale, et 10 % en renforcement).

Modalités de fonctionnement :

Il est prescrit par le médecin (traitant ou nutritionniste) et dans les cas suivants :

- en substitution du programme de groupe (20 % des patients inclus) en cas d'incompatibilités avec les séances collectives : phobies sociales, horaires de travail inadaptés… ;

- en renforcement du programme initial :

- TCA grave, nécessitant une prise en charge psychologique ;

- déconditionnement à l'activité physique avec bilan de la condition physique et orientation par un professionnel de l'activité physique adaptée ;

- nécessité d'un reconditionnement à l'activité physique par un kinésithérapeute ou en SSR (droit commun).

4e étape : Suivi et accompagnement du patient

Cette étape dure deux ans dans le cadre de l'expérimentation et comporte deux parties :

- Le suivi par les professionnels de santé

Le médecin traitant ou le médecin nutritionniste du patient assure le suivi de manière biannuelle pendant deux ans (compris dans le forfait bilans).

Si besoin, le médecin renouvelle une fois la prescription du programme d'éducation individuelle, en tenant compte des avis qui lui sont adressés par les professionnels assurant la mise en œuvre de la prise en charge.

Cette évaluation prendra en compte :

- des critères évalués par auto-questionnaire ;

- du poids ;

- des activités mises en place et suivies par le patient ;

- en cas de discordance, le cas est présenté en RCP.

- L'accompagnement du patient

Il est réalisé par les associations et structures qui participent au maillage territorial : associations de patients en premier lieu, associations locales d'activités physiques, associations de quartiers et centres sociaux. Le patient est orienté vers ces structures par les équipes pluridisciplinaires. Ces structures sont des structures qui organisent habituellement des activités favorisant la socialisation du patient et le maintien des changements de comportement : séances d'activité physique, cours de cuisine, jardinage collectif, mais aussi, activités culturelles, théâtre, arts plastiques…

Seront également proposés au patient des accompagnements via les réseaux sociaux et les outils numériques, qui se sont mis en place à la faveur de l'épidémie de covid-19. Ces prestations d'accompagnement ne sont pas incluses dans le forfait et se feront dans le cadre des actions associatives et des réseaux existants actuellement.

b. Le maillage territorial et l'équipe pluriprofessionnelle pour une prise en charge décloisonnée du patient

L'organisation et la gouvernance du projet telle que présentée ci-après, prévoient un maillage des territoires à plusieurs échelons.

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Schéma organisationnel GPSO

- l'équipe pluriprofessionnelle de chaque territoire sera chargée de l'animation des séances collectives comme individuelles ;

- au sein de chaque équipe un référent sera désigné pour chaque patient. Il sera chargé de l'accompagnement et de la coordination de l'évaluation du patient au cours du parcours GPSO ;

- pour chaque territoire, le coordinateur régional GPSO animera la communauté de professionnels et assurera le relais avec tous les partenaires régionaux du projet (CPTS, DAC, PAT, CSO…) tout au long du projet. Les coordinateurs régionaux seront sous la responsabilité et salariés des structures co-porteuses du projet. Leurs missions pourront être portées par des collaborateurs déjà en place dans les structures co-porteuses, ou donner lieu à un recrutement en fonction des situations dans chaque région ;

- Pierre angulaire du dispositif GPSO au contact du patient, l'équipe pluriprofessionnelle locale

Chaque équipe pluriprofessionnelle sera formée avant le début du projet et couvrira un territoire donné à proximité immédiate d'une cohorte de patients.

Ses missions :

- la mise en œuvre des séances éducatives ;

- l'appui au parcours individuel et à l'accompagnement par le référent de proximité du patient : évaluation multidimensionnelle, rappels des RDV, réajustements, transmissions d'information partagées en lien avec le médecin traitant, recueil et transmission des indicateurs d'évaluation, traçabilité des interventions et de l'évolution des objectifs thérapeutiques éducatifs ;

- l'organisation de RCP si besoin ;

- le déclenchement de la facturation du forfait patient au regard de l'avancée dans le parcours et sa transmission à la structure comptable et financière centrale ;

- la relation avec les différents dispositifs d'accompagnement et de coordination des parcours CSO, CPTS, DAC, avec l'aide du coordinateur départemental GPSO.

Composition et fonctionnement :

- elle comporte toujours au moins un médecin, un(e) diététicien(enne), un(e) psychologue, un éducateur en activité physique adaptée

- cette équipe peut également comprendre des infirmiers, des infirmiers Asalée, des assistants sociaux, des éducateurs spécialisés, des kinésithérapeutes ;

- sa composition tiendra compte des ressources locales de professionnels.

Ces professionnels doivent être formés à l'abord de la personne obèse et à la posture d'éducation thérapeutique proposée par GPSO sans que la formation de 40 heures soit obligatoire pour l'ensemble de l'équipe (au moins une personne formée aux 40 heures par équipe) ;

- elle peut être constituée de professionnels travaillant dans le public ou le privé, libéral ou salarié (CH, association, réseau…) ;

- son exercice peut être isolé ou regroupé avec d'autres professionnels (MSP, CMS…).

- En support de l'équipe pluriprofessionnelle et du lancement du projet sur chaque territoire, le coordinateur régional GPSO

Son statut :

- le coordinateur régional GPSO est placé sous l'autorité et salarié de la structure co-porteuse du projet de son périmètre territorial.

Ses missions :

- assurer le recrutement et l'animation du réseau de professionnels du projet (équipe pluriprofessionnelles et référents) ;

- gérer la facturation et les rémunérations des professionnels ;

- organiser et planifier la formation des professionnels en partenariat avec les CSO ;

- assurer la communication et l'information des partenaires du territoire (en lien avec les DAC, CPTS, CSO…) ;

- assurer le reporting auprès du chef de projet et du comité de pilotage.

- En support interrégional et à la coordination générale du projet, le chef de projet

- il agit au niveau interrégional sur tous les sujets transverses au pilotage du projet ;

- il est garant de la bonne exécution et de la performance opérationnelle du projet ;

- il assure le pilotage global du projet, sous l'autorité du comité de pilotage ;

- il assure le suivi de l'évaluation du projet GPSO en relation avec l'équipe d'évaluation externe.

- Au cœur du maillage territorial : la formation

- Objectifs

Cette formation se fera sur deux niveaux :

1er niveau : cette formation concerne tous les acteurs du soin primaire : en premier lieu les médecins de soin primaire, mais également les autres professionnels de santé et les travailleurs sociaux et responsables associatifs.

Ses objectifs sont de lever les freins et donner des leviers pour l'abord et l'accompagnement des personnes obèses.

- lever les freins ; faire changer les représentations sur l'obésité et diminuer la stigmatisation. Cet objectif concerne l'ensemble des acteurs ;

- donner des leviers ; apporter aux médecins généralistes les connaissances et les informations leur donnant envie d'accompagner les personnes obèses.

2e niveau : cette formation est destinée à tous les médecins et les professionnels qui s'impliqueront dans le parcours de santé sur le territoire.

Cette formation aura plusieurs objectifs :

- former lorsque ce n'est pas encore fait à l'attitude éducative ;

- former à la maladie obésité ;

- former à l'exercice coordonné de GPSO.

- Modalités

Ce parcours de formation se déroule en blended learning associant des formations en présentiel et à distance :

E-Learning :

Mise en place d'une plateforme de e-learning. Cette plateforme comportera :

- pour le 1er niveau des interventions courtes, des modalités d'apprentissage ludiques ;

- pour le 2e niveau des modules pédagogiques interactifs.

Cette plateforme mise en place dans le cadre de GPSO a pour vocation d'être réalisée avec les sociétés savantes SFN, AFERO, Collège de médecine générale, les CSO et les associations de patients partenaires ; elle sera accessible à l'ensemble des professionnels au-delà des territoires impliqués dans GPSO.

Dans ce cadre sera créée une boîte à outils régulièrement actualisée comprenant :

- le partage d'outils et ressources mis à disposition par les équipes en région et par les groupes de travail nationaux. Cet espace permet également de dynamiser la communauté (dans l'esprit de ce que font les québécois sur leur portail : https://centdegres.ca/magazine/). Cette boîte à outils sera commune aux obésités pédiatriques et adultes ;

- différents supports de e-learning seront créés :

- outils de sensibilisation ;

- dispositif de formation en ligne (briques qui viennent s'ajouter à des contenus déjà existants) ;

- création d'outils spécifiques GPSO (SI GPSO, facturation…) ;

- développement de tutoriels ;

- création de fiches pédagogiques pour utiliser les outils déjà existants.

Formations en présentiel :

Organisées au niveau des territoires en lien avec le CSO. Ces formations sont pluriprofessionnelles.

Les objectifs seront :

- améliorer les habilités ;

- échanger sur les pratiques (évaluation des pratiques professionnelles) ;

- fédérer les acteurs d'un territoire ;

- Effectifs

1er niveau de formation : + de 1 000 professionnels car accessible par le biais d'une plateforme à l'ensemble des professionnels au-delà du territoire de GPSO

2e niveau de formation : + environ 160 personnes sur la base de 31 équipes et d'une moyenne de 5 personnes par équipe (diététicienne, psychologue, professionnel de l'activité physique adaptée, médecin, patient expert).

c. Le système d'information au service de l'exercice coordonné adapté à l'obésité

Conformément aux orientations définies dans la stratégie nationale ma Santé 2022, sa feuille de route " accélérer le virage numérique " et la doctrine technique associée, les systèmes d'information retenus dans le cadre du projet GPSO se fondent sur quelques grands principes constructeurs et répondants à 3 objectifs stratégiques de nature complémentaire, à savoir faire connaitre et communiquer, gérer le projet, outiller le parcours patient.

- Faire connaître et communiquer

- Décrire le projet pour les professionnels impliqués ou partenaires et pour la population des patients ou de leur entourage

Cette description pourra alimenter les sites institutionnels des organisations impliquées mais devra être également répercutée dans le site " sante.fr " pour donner au projet la visibilité qu'il mérite et soutenir l'adhésion de nouveaux professionnels et le repérage de patients. C'est également un support de diffusion de recommandations auprès du public que le projet pourra alimenter au même titre que d'autres projets de prise en charge de l'obésité avec lesquels cette communication devra idéalement être analysée.

- Publier les coordonnées des équipes impliquées selon les territoires

Les coordonnées des équipes au fur et à mesure de leur entrée dans le projet, les ROR (répertoires opérationnels des ressources) de chaque région sont le support de choix (mais non exclusif) pour diffuser ce type d'information. Les ROR sont interopérables entre eux et permettent une interrogation non limitée aux frontières administratives, ils sont interfacés à sante.fr qui donne une visibilité " grand public " des informations dont ils disposent.

- Gérer le projet

- Facturer les forfaits, gérer les rémunérations et les finances du projet

Compte tenu des spécificités liées à la gestion des projets article 51, un circuit d'information spécifique devra être construit pour outiller cette activité. Il n'a pas vocation à perdurer au-delà de l'expérimentation article 51.

- Alimenter les évaluations (interne et externe)

Adapter les SI aux exigences du fonctionnement et de l'évaluation des projets article 51.

- Outiller le parcours patient

- Accès professionnels

Outiller le parcours de soins en s'appuyant sur les logiciels métiers des personnels impliqués et sur l'accès aux services numériques d'appui à la coordination au travers de ces outils en respectant la diversité des orientations régionales et veillant à l'utilisation des services socles nationaux (INS, DMP et MSSanté) ;

Promouvoir et appliquer autant que possible les référentiels d'interopérabilité du cadre national (CI-SIS) et proposer une harmonisation des contenus spécialisés dans la prise en charge de l'obésité ;

Prenant en compte la diversité des territoires et des organisations il sera nécessaire de proposer à chaque territoire une déclinaison pratique de l'outillage des parcours selon que l'organisation retenue est sur un modèle centralisé ou distribué.

- Accès patients

L'accès du patient aux informations qui le concernent et sa capacité à échanger avec son équipe de prise en charge sont autant de leviers du succès. Le patient a accès à son DMP ce qui constitue une première façon, déjà disponible, d'échanger (numériquement) avec lui. La mise à disposition et la montée en charge de l'ENS dont la messagerie sécurisée du patient par la CNAM à partir de 2022 décuplera les possibilités d'échanges directs.

Enfin, certaines applications dédiées au patient sont en cours de développement qui si elles sont référencées dans l'ENS pourront constituer autant de vecteur d'une implication forte du patient dans le déroulement de son parcours.

2. Population cible

a. Critères d'inclusion

- âge > 18 ans ;

- poids IMC > 30 kg/m2 ou entre 25 et 30 avec prise de plus de 10 % du poids l'année précédente ou avec comorbidités.

b. Critères d'exclusion

- personne déjà engagée dans un parcours de chirurgie bariatrique ;

- obésité syndromique ou accompagnée de retard mental profond ou ne permettant pas de communiquer ;

- non-compréhension de la langue française.

3. Effectifs concernés par l'expérimentation

3 régions Hauts-de-France, Centre-Val de Loire, Ile-de-France avec 8 territoires d'expérimentation :

- 5 territoires à N1 avec une inclusion de patients sur 3 ans :

- Nord (Hauts-de-France), Seine-et-Marne et Essonne (Ile-de-France), Loiret et Indre (Centre-Val de Loire) ;

- 3 territoires à N2 avec une inclusion de patients sur 2 ans :

- Pas-de-Calais (Hauts-de-France), Indre-et-Loire et Loir-et-Cher (Centre-Val de Loire).

Nous estimons une inclusion moyenne de 150 patients par région la première année avec une augmentation sur 2 ou 3 ans.

3 050 patients seront inclus sur 3 ans.

4. Professionnels concernés dans la mise en œuvre de l'expérimentation

GPSO repose sur une dynamique de proximité, regroupant l'ensemble des professionnels investis dans la prise en charge de l'obésité sur un bassin de vie, quels que soient leur mode d'exercice (isolé, groupé) et leur statut (salarié, libéral).

- le médecin traitant assure le suivi médical du patient dans le programme (2 fois par an). Ce médecin peut être médecin nutritionniste, endocrinologue ou un médecin généraliste ayant suivi la formation GPSO de 2e niveau ;

- le professionnel de santé paramédical (diététicien, psychologue, APA) qui réalise le bilan éducatif initial est le coordinateur du parcours du patient ; il doit informer le médecin traitant et l'équipe prenant en charge le patient à chaque étape de son parcours, en particulier au travers du DMP et/ou d'une messagerie sécurisée de santé ;

- les autres professionnels de santé prenant en charge le patient (médecins, diététicien, psychologue, infirmier, kinésithérapeute, éducateur APA), libéraux ou hospitaliers, assurent la prise en charge médicale, les séances éducatives et l'accompagnement du patient. Ils renseignent le carnet de suivi du patient (papier et/ou numérique) ;

- les acteurs du milieu social et associatif, notamment les associations de patients ont pour rôle l'accompagnement du patient au sein des activités qu'ils organisent habituellement. Ils participent également au repérage et à la sensibilisation des patients.

5. Terrain d'expérimentation

Les territoires choisis dans ces 3 régions sont particulièrement touchés par la désertification médicale, en premier lieu la région Centre-Val de Loire.

Le territoire d'expérimentation regroupe des territoires de 3 régions (8 départements) particulièrement touchées par l'obésité, comparées à la prévalence nationale de 15 % en 2012 (Obepi Roche [*]) :

- les Hauts-de-France, (Nord et Pas-de-Calais). C'est la région la plus touchée par l'obésité en France métropolitaine, avec une prévalence de 21,3 % (*) en 2012, 25,6 % dans la cohorte Constance en 2016 ;

- la région Centre-Val de Loire représenté par les départements du Loiret, de l'Indre, de Loir-et-Cher et d'Indre-et-Loire. La prévalence y est de 16,9 % (*) ; 18,5 % dans le Loiret dans la cohorte Constance en 2016 ;

- l'Ile-de-France (Essonne et Seine-et-Marne), avec une prévalence de 14,4 % (*) en moyenne, reconnue avec une prévalence doublée dans les territoires à forte précarité.

Les atouts communs de ces territoires sont :

- des professionnels sont déjà identifiés, formés et engagés dans la prise en charge et l'accompagnement des personnes en situation d'obésité ;

- des médecins, diététiciens, psychologues, éducateurs APA, infirmiers, libéraux ou salariés ; actuellement des équipes formées travaillent sur ces territoires, elles permettent le démarrage du projet et contribuent à former les nouveaux acteurs entrant dans le dispositif ;

- une prise en compte de la précarité : dans le Nord et dans le Loiret, les séances éducatives peuvent se dérouler en centre social ;

- une expertise de l'obésité, au travers d'un suivi médical et éducatif structuré : tous les départements portent ou relayent un programme ETP obésité, autorisé ou non par leur ARS, porté par des associations (ou réseaux) ou par des établissements de santé.

6. Durée de l'expérimentation

La durée de l'expérimentation est de 5 ans. La période d'inclusion des patients est de 3 ans.

Comme indiqué dans le tableau d'inclusion des patients ci-dessus, le schéma de déploiement imaginé vise à élargir à de nouveaux territoires au fur et à mesure de l'avancement de l'expérimentation.

La durée de suivi minimale est de 2 ans.

Les études à long terme du maintien du poids après amaigrissement ont montré que la perte de poids est maximale la première année puis il existe une reprise progressive (15), d'où la nécessité d'un suivi prolongé du patient. La prise en charge par le médecin de premier recours doit être poursuivie au long cours en " routine ".

Feuille de route de la phase préparatoire

La phase d'amorçage du projet durera 6 mois et aura pour objectif majeur la mise en place organisationnelle et opérationnelle du projet avec l'ensemble des parties prenantes du projet.

Durant cette période allant de M1 à M6 plusieurs thématiques seront traitées :

- Ressources humaines :

- recrutement du chef de projet M1 ;

- recrutement des différents coordinateurs régionaux M1 à M3 ;

- Administratif & financier :

- constitution et signature de l'accord de consortium par l'ensemble des membres du comité de pilotage M1 à M2 ;

- signature de la convention par l'ensemble des parties prenantes du projet (équipes pluriprofessionnelles et autres partenaires) M3 à M4 ;

- Territoire :

- embarquement des équipes pluriprofessionnelles M2 à M6 ;

- identification, embarquement et formation de premier niveau des acteurs du maillage territorial par les coordinateurs régionaux pour la détection des patients M2 à M6 ;

- Communication :

- finalisation du plan de communication M1 ;

- développement du kit de communication M2 ;

- Systèmes d'information :

- diagnostic d'interopérabilité M1 à M3 ;

- adaptation des solutions M2 à M6 ;

- déploiement des solutions M4 à M12.

Afin de garantir la tenue des délais, la plupart de ces points seront anticipés avant le début du projet, et ce au plus tard dès la phase d'accélération. Au terme de ces 6 mois, les premiers patients seront pris en charge.

Durant cette phase d'amorçage, certaines ressources pourront être densifiées afin d'assurer la tenue des objectifs. Ainsi le chef de projet et les coordinateurs régionaux verront leurs charges augmenter durant cette période jusqu'à la mise en croisière du projet.

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7. Gouvernance et suivi de la mise en œuvre

Modèle de collaboration

- le fonctionnement de GPSO sera régi par une convention de collaboration aussi appelée Accord de consortium détaillant notamment :

- les engagements de GPSO vis-à-vis des tutelles ;

- la structure de gouvernance et le fonctionnement de la comitologie du projet ;

- la nature des responsabilités de chaque co-porteur de projet ;

- la nature des partenaires ainsi que le modèle de collaboration avec ces derniers ;

- l'association GRESMO porteuse du réseau de santé obésité ROMDES Ile-de-France assurera la responsabilité de l'hébergement structurel du projet. Elle se mettra ainsi en support administratif du projet et en centralisera l'intégralité de la gestion financière. Les comptes de l'association seront certifiés par un commissaire aux comptes.

Schéma de gouvernance et comitologie

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Schéma comitologie et pilotage

Comité de pilotage

Ses missions :

- il assure avec l'aide du chef de projet, la relation avec les tutelles du projet ;

- il valide annuellement le budget et la feuille de route du projet.

Son fonctionnement :

- la fréquence de réunion du comité sera mensuelle la première année et progressivement espacée. Ces réunions se feront par visio conférence principalement, en maintenant une réunion par an en présentiel ;

- les décisions y seront prises en concertation et en consensus dans l'intérêt des patients, des professionnels et du projet.

- chaque membre du comité de pilotage se verra confier une à plusieurs responsabilités transversales au projet :

- évaluation et qualité ;

- référentiel et formation ;

- administratif et financier (rattaché à GRESMO en tant que structure porteuse du projet) en partenariat avec le chef de projet ;

- animation, communication et coordination générale ;

- systèmes d'information ;

- chaque structure co-porteuse rend compte au comité de pilotage de l'évolution du projet dans sa région.

Ses membres :

- il réunit les représentants de chaque structure co-porteuse ainsi que le chef de projet et des personnalités invitées si nécessaire (coordinateurs régionaux, CSO, tutelles…).

V. - Financement de l'expérimentation

1. Modèle de financement

Le modèle proposé est un modèle mixte partiellement substitutif et complémentaire, à la séquence de soins, financé au forfait multi-acteurs par patient et pour une séquence de 2 ans, comprenant des actes et prestations déjà remboursés dans le droit commun et des prestations hors paniers de soins actuel.

2. Modalité de financement de la prise en charge proposée

Le besoin de financement pour l'ensemble du projet est estimé à 2 475 725 € sur 5 ans

Le modèle économique de l'expérimentation repose sur 3 forfaits dont 1 systématique (le forfait bilans) et 2 cumulables ou non, en fonction des besoins du patient.

- l'appui au parcours individuel et à l'accompagnement : évaluation multidimensionnelle, rappels des RDV, réajustements, transmissions d'informations partagées en lien avec le médecin traitant, recueil et transmission des indicateurs d'évaluation, traçabilité des interventions et de l'évolution des objectifs thérapeutiques éducatifs ;

- l'organisation de RCP si besoin ;

- le déclenchement de la facturation du forfait patient au regard de l'avancée dans le parcours et sa transmission à la structure comptable et financière centrale ;

- la relation avec les différents dispositifs d'accompagnement et de coordination des parcours CSO, CPTS, DAC, avec l'aide du coordinateur régional GPSO.

Un temps de réunion de concertation pluriprofessionnelle (RCP) est également prévu. Cette réunion rassemble l'ensemble des professionnels mobilisés dans le parcours du patient et vise à proposer des axes de prises en charge.

Des frais de déplacement et/ou de connexion de 18 euros pour les professionnels de l'équipe de proximité venant renforcer un besoin dans une autre équipe lorsque les ressources et les compétences manquent sur le territoire. Ces frais comprennent une indemnité kilométrique de 20 ou 40 euros en fonction de la distance parcourue (lieu d'exercice habituel - lieu d'exercice renforcé). Les frais de connexion, permettent d'accéder à une plateforme sécurisée pour les séances établies par visioconférence, lorsque les échanges en présentiel ne sont pas possibles.

Un forfait éducation de groupe de 272 euros par patient

Ce forfait permet au patient de bénéficier de 8 séances collectives d'éducation et d'un bilan éducatif final avec son référent de proximité.

Un temps de coordination par le référent de proximité (sur 4 à 6 mois) qui comprend

- la mise en œuvre des séances éducatives (organisation de l'équipe, gestion des locaux)

- le suivi du patient, recueil des données d'évaluation compte rendu auprès les professionnels

Un forfait éducation individuelle de 373 euros par patient

Ce forfait permet d'orienter vers des professionnels et de prendre en charge 8 consultations annuelles habituellement non remboursées parmi :

- l'accompagnement diététique ;

- l'accompagnement psychologique ;

- l'évaluation et l'orientation par un enseignant d'activité physique adaptée

Un compte-rendu est adressé au médecin qui suit le patient ainsi qu'au référent de proximité à l'issue de chaque consultation.

Ce forfait (sur 6 mois environ) comprend également de la coordination de parcours et de la gestion d'équipe pour le professionnel référent de proximité.

Ce forfait peut être renouvelé une fois dans les deux ans, en fonction des besoins, par le médecin traitant après présentation du dossier patient en RCP.

3. Besoin de financement pour 3 050 patients

a. Financement dérogatoire

Le pourcentage d'utilisation des forfaits dans la patientèle GPSO :

- tous les patients bénéficieront du forfait bilans ;

- 80 % d'entre eux bénéficieront du forfait accompagnement éducationnel collectif ;

- 30 % d'entre eux bénéficieront du forfait individuel ; (20 % de manière exclusive + 10 % en renforcement du forfait initial). Ces renforcements sont destinés aux obésités sévères ou avec TCA qui peuvent avoir besoin d'un soutien plus important. C'est une gradation de la prise en charge en fonction des besoins des patients ; ce chiffre repose sur notre expérience actuelle avec des patients qui consultent tardivement, si le maillage permet un accès au soin plus précoce, ce chiffre sera plus faible.

Le total de financement dérogatoire demandé est de 1 996 225 €, dont la répartition par région et par type de forfait et par année, en fonction de la montée en charge prévue, est présentée dans le tableau suivant.

Frais de soins dérogatoires

b. Frais d'amorçage et d'ingénierie

- la charge d'un chef de projet pour l'ensemble de l'expérimentation (5 ans) 0.5 équivalent temps plein les trois premières années puis 0.2 etp les deux suivantes sur la base d'un salaire brut chargé de 50 000 € par an, soit 95 000 € sur les 5 ans de l'expérimentation ;

- la charge de coordinateur régional :

- 0,3 équivalent temps plein pour la région Hauts-de-France et la région Ile-de-France sur toute la durée de l'expérimentation, sur la base d'un salaire brut chargé de 50 000 € annuel soit un coût de 75 000 € pour chacune de ces 2 régions sur 5 ans ;

- Pour la région Centre-Val de Loire, 0,3 équivalent temps plein la 1re année, 0,5 etp la 2e et 3e année puis 0,4 etp les deux dernières années. Cette répartition est fonction du nombre important de nouveaux patients à partir de la 2e année. Cela représente un coût de 105 000 € sur 5 ans (sur la base d'un salaire brut chargé de 50 000 € annuel) ;

- la communication du projet pour l'ensemble de l'expérimentation (5 ans) = 32 500 € ;

- les frais d'accompagnement juridique (5 ans) = 5 000 € ;

- la mise en place du e-learning (de la conception à l'évaluation) (2 ans) = 35 000 €.

Le projet GPSO ne supportera qu'une partie du financement de la plateforme e-learning qui sera mutualisée avec le projet TOPASE, et mis à disposition de l'ensemble des professionnels de la filière obésité en France, en lien avec le volet formation de la feuille de route obésité.

Les charges liées à la formation comprennent :

- mise en place des groupes de travail (frais de déplacement réunions, etc.) : pris en charge par les structures partenaires ;

- participation au développement de la plateforme " boîte à outils " ;

- création d'outils de sensibilisation obésité adulte ;

- création des outils de formation e-learning obésité adulte ;

- les frais de déplacement gouvernance (5 ans) = 6 000 € (ces frais correspondent aux déplacements de 5 personnes 2 fois par an pour les réunions de gouvernance du projet, soit un tarif moyen de 60 euros par déplacement) ;

- les charges induites (cf. annexe 2) pour l'ensemble de l'expérimentation (5 ans) = 51 000 €.

Frais d'amorçage et d'ingénierie : 479 500 €