Article AUTONOME (Arrêté du 18 septembre 2020 fixant les modèles prévus par décret n° 2020-377 du 31 mars 2020 relatif à l'exercice dans certains territoires d'outre-mer des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par des personnes ne remplissant pas les conditions de nationalité et de diplôme normalement applicables)

ANNEXE 2
FORMULAIRE DE VŒUX D'AFFECTATION

Nom et prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse postale :
Téléphone :
Adresse email :
Profession :
Spécialité :
Diplômes de la profession et de la spécialité : dates d'obtention :

Vœux correspondant aux postes ouverts par arrêté du ministre chargé de la santé correspondant à la profession et à la spécialité du candidat

Durée d'exercice souhaitée :