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Article AUTONOME (Décret n° 2019-1511 du 30 décembre 2019 portant publication du protocole entre le Gouvernement de la République française et le Conseil des ministres de Bosnie-Herzégovine portant sur l'application de l'accord du 18 septembre 2007 entre la Communauté européenne et la Bosnie-Herzégovine concernant la réadmission des personnes en séjour irrégulier (ensemble deux annexes), signé à Sarajevo le 3 juillet 2014 (1))

ANNEXES

ANNEXE 1
LISTE DES PRÉFECTURES

PRÉFECTURE		ADRESSE ÉLECTRONIQUE	TÉLÉPHONE ET TÉLÉCOPIE	ADRESSE POSTALE
1	AIN	pref-etrangers@ain.gouv.fr	Tél. : 04-74-32-78-62. Fax : 04-74-32-30-55.	45, avenue d'Alsace-Lorainne, 01012 Bourg-en-Bresse Cedex.
2	AISNE	pref-etrangers@aisne.gouv.fr	Tél. : 03-23-21-82-82. Fax : 03-23-20-69-58.	2, rue Paul-Doumer, 02010 Laon Cedex.
3	ALLIER	pref-etrangers@allier.gouv.fr	Tél. : 04-70-48-33-42. Fax : 04-70-48-30-83.	21, rue Michel-de-l'Hôspital, 03016 Moulins Cedex.
4	ALPES-DE-HAUTE-PROVENCE	pref-etrangers@alpes-de-haute-provence.gouv.fr	Tél. : 04-92-36-72-00. Fax : 04-92-32-16-90.	8, rue du Docteur-Romieu, 04016 Digne Cedex.
5	HAUTES-ALPES	pref-etrangers@hautes-alpes.gouv.fr	Tél. : 04-92-40-48-97. Fax : 04-90-40-48-90.	32, rue Saint-Arey, BP 100, 05011 Gap Cedex.
6	ALPES-MARITIMES	pref-etrangers@alpes-maritimes.gouv.fr	Tél. : 04-93-72-26-56. Fax : 04-93-72-26-99.	Route de Grenoble, 06286 Nice Cedex 3.
7	ARDECHE	pref-etrangers@ardeche.gouv.fr	Tél. : 04-75-66-50-59. Fax : 04-75-66-50-91.	Rue Pierre-Filliat, BP 721, 07007 Privas Cedex.
8	ARDENNES	pref-etrangers@ardennes.gouv.fr	Tél. : 03-24-59-67-57. Fax : 03-24-59-67-55.	Place de la Préfecture, 08011 Charleville-Mézières Cedex.
9	ARIEGE	pref-etrangers@ariege.gouv.fr	Tél. : 05-61-02-10-50. Fax : 05-61-02-10-28.	2, rue de la Préfecture, 09007 Foix Cedex.
10	AUBE	pref-etrangers@aube.gouv.fr	Tél. : 03-25-42-37-21. Fax : 03-25-42-37-01.	Place de la Libération, 10025 Troyes Cedex.
11	AUDE	pref-etrangers@aude.gouv.fr	Tél. : 04-68-10-27-65. Fax : 04-68-10-27-06.	52, rue Jean-Bringer, 11012 Carcasonne Cedex.
12	AVEYRON	pref-etrangers@aveyron.gouv.fr	Tél. : 05-65-75-71-71. Fax : 05-65-68-25-67.	Place Charles-de-Gaulle, 12007 Rodez Cedex.
13	BOUCHES-DU-RHONE	pref-etrangers@bouches-du-rhone.gouv.fr	Tél. : 04-84-35-52-71. Fax : 04-84-35-52-52.	Boulevard Paul-Peytral, 13282 Marseille Cedex 20.
14	CALVADOS	pref-etrangers@calvados.gouv.fr	Tél. : 02-31-30-64-00. Fax : 02-31-30-67-81.	Rue Saint-Laurent, 14038 Caen Cedex.
15	CANTAL	pref-etrangers@cantal.gouv.fr	Tél. : 04-71-46-23-66. Fax : 04-71-46-23-28.	Cours Monthyon, 15005 Aurillac Cedex.
16	CHARENTE	pref-etrangers@charente.gouv.fr	Tél. : 05-45-97-62-29. Fax : 05-45-97-62-79.	7-9, rue de la Préfecture, BP 1399, 16017 Angoulême Cedex.
17	CHARENTE-MARITIME	pref-etrangers@charente-maritime.gouv.fr	Tél. : 05-46-27-43-00. Fax : 05-46-41-10-30.	38, rue Réamur, BP 501, 17017 La Rochelle Cedex.
18	CHER	pref-etrangers@cher.gouv.fr	Tél. : 02-48-67-35-82. Fax : 02-48-70-41-41.	Place Marcel-Plaisant, 18014 Bourges Cedex.
19	CORREZE	pref-etrangers@correze.gouv.fr	Tél. : 05-55-20-55-74. Fax : 05-55-20-55-44.	Rue Souhan, 19011 Tulle Cedex.
20 A	CORSE-DU-SUD	pref-etrangers@corse-du-sud.gouv.fr	Tél. : 04-95-11-11-43. Fax : 04-95-11-11-55.	Palais Lantivy, cours Napoléon, BP 401, 20188 Ajaccio Cedex.
20 B	HAUTE-CORSE	pref-etrangers@haute-corse.gouv.fr	Tél. : 04-95-34-50-00 Fax : 33 4-95-31-64-81.	Rond-point du Maréchal-Leclerc, 20401 Bastia Cedex.
21	COTE-D'OR	pref-etrangers@cote-dor.gouv.fr	Tél. : 03-80-44-65-89. Fax : 03-80-44-69-27.	53-55, rue de la Préfecture, 21041 Dijon Cedex.
22	COTES-D'ARMOR	pref-etrangers@cotes-darmor.gouv.fr	Tél. : 02-96-62-44-34. Fax : 02-96-62-44-95.	Place du Général-de-Gaulle, BP 2370, 22023 Saint-Brieuc Cedex.
23	CREUSE	pref-etrangers@creuse.gouv.fr	Tél. : 05-55-51-58-41. Fax : 05-55-51-59-69.	Place Louis-Lacrocq, 23011 Guéret Cedex.
24	DORDOGNE	pref-etrangers@dordogne.gouv.fr	Tél. : 05-53-02-25-20. Fax : 05-53-02-25-48.	2, rue Paul-Louis-Courier, 24016 Périgueux Cedex.
25	DOUBS	pref-etrangers@doubs.gouv.fr	Tél. : 03-81-25-11-41. Fax : 03-81-25-11-42.	8 bis, rue Charles Nodier, 25035 Besançon.
26	DROME	pref-etrangers@drome.gouv.fr	Tél. : 04-75-79-29-82. Fax : 04-75-79-28-41.	3, boulevard Vauban, BP 1040, 26030 Valence Cedex.
27	EURE	pref-etrangers@eure.gouv.fr	Tél. : 02-32-78-28-06. Fax : 02-32-78-28-45.	Boulevard Georges-Chauvin, 27022 Evreux Cedex.
28	EURE-ET-LOIR	pref-etrangers@eure-et-loir.gouv.fr	Tél. : 02-37-27-71-54. Fax : 02-37-27-70-88.	15, place de la République, 28019 Chartres Cedex.
29	FINISTERE	pref-etrangers@finistere.gouv.fr	Tél. : 02-98-76-28-55. Fax : 02-98-76-27-07.	42, boulevard Dupleix, 29320 Quimper Cedex.
30	GARD	pref-etrangers@gard.gouv.fr	Tél. : 04-66-36-43-90. Fax : 04-66-36-00-87.	10, avenue Feuchères, 30045 Nîmes Cedex.
31	HAUTE-GARONNE	pref-etrangers@haute-garonne.gouv.fr	Tél. : 05-34-45-34-45. Fax : 05-34-45-37-38.	Place Saint-Etienne, 31038 Toulouse Cedex.
32	GERS	pref-etrangers@gers.gouv.fr	Tél. : 05-62-61-44-10. Fax : 05-62-61-44-14.	3, place du Préfet-Claude-Erignac, BP 322, 32007 Auch Cedex.
33	GIRONDE	pref-etrangers@gironde.gouv.fr	Tél. : 05-56-90-60-60 Fax : 05-56-90-60-67.	Esplanade Charles-de-Gaulle, 33077 Bordeaux Cedex.
34	HERAULT	pref-etrangers@herault.gouv.fr	Tél. : 04-67-61-61-61. Fax : 04-67-02-25-79.	34, place des Martyrs-de-la-Résistance, 34062 Montpellier Cedex.
35	ILLE-ET-VILAINE	pref-etrangers@ille-et-vilaine.gouv.fr	Tél. : 02-99-02-10-35. Fax : 02-99-02-10-15.	3, avenue de la Préfecture, 35026 Rennes Cedex.
36	INDRE	pref-etrangers@indre.gouv.fr	Tél. : 02-54-29-51-38. Fax : 02-54-29-50-17.	Place de la Victoire-et-des-Alliés, BP 583, 36019 Châteauroux Cedex.
37	INDRE-ET-LOIR	pref-etrangers@indre-et-loir.gouv.fr	Tél. : 02-47-33-11-60. Fax : 02-47-33-11-63.	Rue Bernard-Palissy, 37925 Tours Cedex 9.
38	ISERE	pref-etrangers@isere.gouv.fr	Tél. : 04-76-60-34-60. Fax : 04-76-60-33-60.	Place de Verdun, BP 1046, 38021 Grenoble Cedex.
39	JURA	pref-etrangers@jura.gouv.fr	Tél. : 03-84-86-84-00. Fax : 03-84-43-42-86.	55, rue Saint-Désiré, BP 648, 39021 Lons-le-Saunier Cedex.
40	LANDES	pref-etrangers@landes.gouv.fr	Tél. : 05-58-06-59-08. Fax : 05-58-06-58-00.	26, rue Victor-Hugo, 40011 Mont-de-Marsan Cedex.
41	LOIR-ET-CHER	pref-etrangers@loir-et-cher.gouv.fr	Tél. : 08-10-02-41-41. Fax : 02-54-78-14-69.	Place de la République, 41018 Blois Cedex.
42	LOIRE	pref-etrangers@loire.gouv.fr	Tél. : 04-77-48-48-48. Fax : 04-77-41-72-22.	2, rue Charles-de-Gaulle, 42022 Saint-Etienne Cedex 01.
43	HAUTE-LOIRE	pref-etrangers@haute-loire.gouv.fr	Tél. : 04-71-09-92-15. Fax : 04-71-09-98-19.	6, avenue du Génral-de-Gaulle, BP 321, 43011 Le Puy-en-Velay Cedex.
44	LOIRE-ATLANTIQUE	pref-etrangers@loire-atlantique.gouv.fr	Tél. : 02-40-41-20-20. Fax : 02-40-41-20-25.	6, quai Ceineray, 44035 Nantes Cedex.
45	LOIRET	pref-etrangers@loiret.gouv.fr	Tél. : 02-38-81-41-61. Fax : 02-38-81-41-35.	181, rue de Bourgogne, 45042 Orléans Cedex.
46	LOT	pref-etrangers@lot.gouv.fr	Tél. : 05-65-23-11-73. Fax : 05-65-23-11-77.	Place Chapou, 46009 Cahors Cedex.
47	LOT-ET-GARONNE	pref-etrangers@lot-et-garonne.gouv.fr	Tél. : 05-53-77-60-72. Fax : 05-53-77-60-16.	Place de Verdun, 47920 Agen Cedex 09.
48	LOZERE	pref-etrangers@lozere.gouv.fr	Tél. : 04-66-49-60-00. Fax : 04-66-49-17-23.	2, rue de la Rovère, BP 130, 48005 Mende Cedex.
49	MAINE-ET-LOIRE	pref-etrangers@maine-et-loire.gouv.fr	Tél. : 02-41-81-83-91. Fax : 02-41-81-83-12.	Place Michel-Debré, 49034 Angers Cedex 01.
50	MANCHE	pref-etrangers@manche.gouv.fr	Tél. : 02-33-75-49-50. Fax : 02-33-57-36-66.	Place de la Préfecture, BP 419, 5009 Saint-Lô Cedex.
51	MARNE	pref-etrangers@marne.gouv.fr	Tél. : 03-26-26-13-53. Fax : 03-26-26-14-39.	1, rue Jessaint, 51036 Châlons-en-Champagne Cedex.
52	HAUTE-MARNE	pref-etrangers@haute-marne.gouv.fr	Tél. : 03-25-30-21-85. Fax : 03-25-30-21-83.	89, rue de la Victoire-de-la-Marne, 52011 Chaumont Cedex.
53	MAYENNE	pref-etrangers@mayenne.gouv.fr	Tél. : 02-43-01-51-32. Fax : 02-43-01-51-06.	46, rue Mazagran, BP 1507, 53015 Laval Cedex.
54	MEURTHE-ET-MOSELLE	pref-etrangers@meurteh-et-moselle.gouv.fr	Tél. : 03-83-34-26-26. Fax : 03-83-30-52-34.	1, rue du Préfet-Claude-Erignac, 54038 Nancy Cedex.
55	MEUSE	pref-etrangers@meuse.gouv.fr	Tél. : 03-29-77-55-55. Fax : 03-29-79-64-49.	1, rue du Préfet-Claude-Erignac, 54038 Nancy Cedex.
56	MORBIHAN	pref-etrangers@morbihan.gouv.fr	Tél. : 02-97-54-86-50. Fax : 02-97-42-59-45.	Place du Général-de-Gaulle, BP 501, 56019 Vannes Cedex.
57	MOSELLE	pref-etrangers@moselle.gouv.fr	Tél. : 03-87-34-85-09. Fax : 03-87-32-57-39.	9, place de la Préfecture, 54037 Metz Cedex.
58	NIEVRE	pref-etrangers@nievre.gouv.fr	Tél. : 03-86-60-71-35. Fax : 03-86-60-71-34.	40, rue de la Préfecture, BP 840, 58026 Nevers Cedex.
59	NORD	pref-etrangers@nord.gouv.fr	Tél. : 03-20-30-54-97. Fax : 03-20-30-54-16.	2, rue Jacquemars-Giélée, 59039 Lille Cedex.
60	OISE	pref-etrangers@oise.gouv.fr	Tél. : 03-44-06-10-88. Fax : 03-44-06-10-15.	1, place de la Préfecture, 60022 Beauvais Cedex.
61	ORNE	pref-etrangers@orne.gouv.fr	Tél. : 03-32-80-62-95. Fax : 02-33-80-62-89.	39, rue Saint-Blaise, 61018 Alençon Cedex.
62	PAS-DE-CALAIS	pref-etrangers@pas-de-calais.gouv.fr	Tél. : 03-21-21-20-00. Fax : 03-21-55-30-30.	Rue Ferdinand-Buisson, 62020 Arras Cedex.
63	PUY-DE-DOME	pref-etrangers@puy-de-dome.gouv.fr	Tél. : 04-73-98-63-36. Fax : 04-73-98-61-09.	1, rue d'Assas, 63033 Clermont-Ferrand Cedex.
64	PYRENEES-ATLANTIQUES	pref-etrangers@pyrenees-atlantiques.gouv.fr	Tél. : 05-59-98-24-24. Fax : 05-59-98-26-44.	2, rue du Maréchal-Joffre, 64021 Pau Cedex.
65	HAUTES-PYRENEES	pref-etrangers@hautes-pyrenees.gouv.fr	Tél. : 05-62-56-64-80. Fax : 05-62-56-64-53.	Place Charles-de-Gaulle, BP 1350, 65013 Tarbes Cedex.
66	PYRENEES-ORIENTALES	pref-etrangers@pyrenees-orientales.gouv.fr	Tél. : 04-68-51-66-62. Fax : 04-68-35-59-11.	24, quai Sadi-Carnot, BP 951, 66020 Perpignan Cedex.
67	BAS-RHIN	pref-etrangers@bas-rhin.gouv.fr	Tél. : 03-88-21-65-13. Fax : 03-88-75-00-47.	5, place de la République, 67073 Strasbourg Cedex.
68	HAUT-RHIN	pref-etrangers@haut-rhin.gouv.fr	Tél. : 03-89-29-21-30. Fax : 03-89-23-36-61.	7, rue Bruat, 68020 Colmar Cedex.
69	RHONE	pref-etrangers@rhone.gouv.fr	Tél. : 04-72-61-60-60. Fax : 04-78-60-49-38.	106, rue Pierre-Corneille, 69419 Lyon Cedex 03.
70	HAUTE-SAONE	pref-etrangers@haute-saone.gouv.fr	Tél. : 03-84-77-70-91. Fax : 03-84-77-70-97.	1, rue de la Préfecture, 70013 Vesoul Cedex.
71	SAONE-ET-LOIRE	pref-etrangers@saone-et-loire.gouv.fr	Tél. : 03-85-21-80-02. Fax : 03-85-21-81-08.	196, rue de Strasbourg, 71021 Macon Cedex 09.
72	SARTHE	pref-etrangers@sarthe.gouv.fr	Tél. : 02-43-39-72-72. Fax : 02-43-28-24-09.	Place Aristide-Briand, 72041 Le Mans Cedex 09.
73	SAVOIE	pref-etrangers@savoie.gouv.fr	Tél. : 04-79-75-51-03. Fax : 04-79-75-50-83.	Château des Ducs-de-Savoie, 73018 Chambéry Cedex.
74	HAUTE-SAVOIE	pref-etrangers@haute-savoie.gouv.fr	Tél. : 04-50-33-61-56. Fax : 04-50-45-91-22.	Avenue d'Albigny, 74034 Annecy Cedex.
76	SEINE-MARITIME	pref-etrangers@seine-maritime.gouv.fr	Tél. : 02-32-76-53-62. Fax : 02-35-98-10-50.	7, place de la Madeleine, 76036 Rouen Cedex.
77	SEINE-ET-MARNE	pref-etrangers@seine-et-marne.gouv.fr	Tél. : 01-64-71-77-77. Fax : 01-64-37-10-35.	Rue des Saints-Pères, 77010 Melun Cedex.
78	YVELINES	pref-etrangers@yvelines.gouv.fr	Tél. : 01-39-49-78-00. Fax : 01-39-49-45-91.	1, place Jean-Houdon, 78010 Versailles Cedex.
79	DEUX-SEVRES	pref-etrangers@deux-sevres.gouv.fr	Tél. : 05-49-08-69-40. Fax : 05-49-08-69-44.	4, rue Duguesclin, BP 522, 79021 Niort Cedex.
80	SOMME	pref-etrangers@somme.gouv.fr	Tél. : 03-22-97-80-62. Fax : 03-22-97-80-39.	51, rue de la République, 80020 Amiens Cedex.
81	TARN	pref-etrangers@tarn.gouv.fr	Tél. : 05-63-45-61-80. Fax : 05-63-45-61-71.	Place de la Préfecture, 81013 Albi Cedex.
82	TARN-ET-GARONNE	pref-etrangers@tarn-et-garonne.gouv.fr	Tél. : 05-63-22-82-22. Fax : 05-63-22-83-84.	2, boulevard Midi-Pyrénées, BP 779, 82013 Montauban Cedex.
83	VAR	pref-etrangers@var.gouv.fr	Tél. : 04-94-18-82-34. Fax : 04-94-24-31-77.	Boulevard du 112e-Régiment-d'Infanterie, 83070 Toulon Cedex.
84	VAUCLUSE	pref-etrangers@vaucluse.gouv.fr	Tél. : 04-88-17-84-84. Fax : 04-90-86-20-76.	4, rue Viala, BP 1209, 84905 Avignon Cedex 9.
85	VENDEE	pref-etrangers@vendee.gouv.fr	Tél. : 02-51-36-71-01. Fax : 02-51-05-51-38.	29, rue Delille, 85022 La Roche-sur-Yon Cedex.
86	VIENNE	pref-etrangers@vienne.gouv.fr	Tél. : 05-49-55-69-48. Fax : 05-49-52-29-41 .	Place Aristide-Briand, 86021 Poitiers Cedex.
87	HAUTE-VIENNE	pref-etrangers@haute-vienne.gouv.fr	Tél. : 05-55-44-18-00. Fax : 05-55-44-17-54.	1, rue de la Préfecture, 87031 Limoges Cedex.
88	VOSGES	pref-etrangers@vosges.gouv.fr	Tél. : 03-29-69-88-88. Fax : 03-29-82-42-15.	Place Foch, 88021 Epinal Cedex.
89	YONNE	pref-etrangers@yonne.gouv.fr	Tél. : 03-86-72-79-01. Fax : 03-86-72-79-52.	Place de la Préfecture, 89016 Auxerre Cedex.
90	TERRITOIRE DE BELFORT	pref-etrangers@territoire-de-belfort.gouv.fr	Tél. : 03-84-57-15-51 Fax : 03-84-57-15-31.	Place de la République, 90020 Belfort Cedex.
91	ESSONNE	pref-etrangers@essonne.gouv.fr	Tél. : 01-69-91-91-91. Fax : 01-64-97-00-23.	Boulevard de France, 91010 Evry Cedex.
92	HAUTS-DE-SEINE	pref-etrangers@hauts-de-seine.gouv.fr	Tél. : 08-21-80-30-92. Fax : 01-47-25-21-21.	167-177, avenue Joliot-Curie, 92013 Nanterre Cedex.
93	SEINE-SAINT-DENIS	pref-etrangers@seine-saint-denis.gouv.fr	Tél. : 01-41-60-60-60. Fax : 01-48-30-22-88.	1, esplanade Jean-Moulin, 93007 Bobigny.
94	VAL-DE-MARNE	pref-etrangers@val-de-marne.gouv.fr	Tél. : 01-49-56-62-59. Fax : 01-49-56-64-01.	Avenue du Général-de-Gaulle, 94011 Créteil Cedex.
95	VAL-D'OISE	pref-etrangers@val-doise.gouv.fr	Tél. : 01-34-20-95-95. Fax : 01-77-63-60-11.	Avenue Bernard-Hirsch, 95010 Cergy-Pontoise Cedex.
971	GUADELOUPE	etrangers@guadeloupe.pref.gouv.fr	Tél. : 590 5 90-99-39-00. Fax : 590 5 90-81-58-32.	Palais d'Orléans, rue Lardenois, 97109 Basse-Terre Cedex.
973	GUYANE	etrangers@guyane.pref.gouv.fr	Tél. : 594 5 94-39-45-00. Fax : 594 5 94-30-02-77.	Rue Friedmon, 97307 Cayenne Cedex.
972	MARTINIQUE	etrangers@martinique.pref.gouv.fr	Tél. : 590 5 96-39-36-87. Fax : 590 5 96-39-38-00.	82, rue Victor-Sévère, 97262 Fort-de-France Cedex.
976	MAYOTTE	etrangers@mayotte.pref.gouv.fr	Tél. : 269 2 69-63-50-00. Fax : 269 2 69-60-18-89.	Préfecture de Mayotte, cabinet, BP 676, 97600 Mamoudzou.
974	REUNION	etrangers@reunion.pref.gouv.fr	Tél. : + 262 40-77-77. Fax : 262 2 62-41-73-74.	Place du Barachois, 97405 Saint-Denis Cedex.
	POLYNESIE FRANCAISE	etrangers@polynesie-française.pref.gouv.fr	Tél. : 689 46-86-86. Fax : 689 46-86-89.	Avenue du Général-de-Gaulle, BP 115, 98700 Papeete.
	NOUVELLE-CALEDONIE	etrangers@nouvelle-caledonie.pref.gouv.fr	Tél. : 687 26-63-54. Fax : 687 27-63-26.	1, avenue du Maréchal-Foch, BP C5, 98844 Nouméa Cedex.
	SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON	etrangers@saint-pierre-et-miquelon.pref.gouv.fr	Tél. : 508 41-10-10. Fax : 508 47-47-38.	Place du Colonel-Pigeaud, BP 4200, 97500 Saint-Pierre-et-Miquelon.

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

ANNEXE 2

Nom de l'autorité compétente de la Partie requérante/Name of the competent authorities of the requesting Party :

Lieu et date/Place and date :

Numéro de référence/Reference number :

Reçu par/Received by :

(Nom de l'autorité compétente de la Partie requise/Name of the competent authorities of the requested Party)

FORMULAIRE DE TRANSFERT/TRANSFER APPLICATION

En application de l'article 7 du Protocole entre le Conseil des ministres de Bosnie-Herzégovine et le Gouvernement de la République française relatif à l'application de l'Accord entre la Communauté européenne et la Bosnie-Herzégovine concernant la réadmission des personnes en séjour irrégulier.

INFORMATIONS RELATIVES A LA PERSONNE ET AU MODE DE TRANSPORT

1. Nom de famille (souligné) et prénom/Full name (underline surname)
2. Date de naissance/Date of birth
3. Document de voyage (préciser le type) /Type of travel document

Numéro
Number
Valide du au (jour, mois, année) /(days, month, year)
(Period of validity)

4. Mode de transport (par air) /Type of transit (by air) :
5. Date de transfert/Transfer time
6. Heure de transfert/Transfer time
7. Lieu du transfert (point de franchissement de la frontière) /Transfer place (border crossing point)
8. Etat de santé de l'intéressé(e) /Health conditions
9. Transfert sous escorte □ Oui □ Non/Possible escorts □Yes □ No

Si oui, préciser la composition de l'escorte/If yes, composition

1. Mesures de sécurité à prendre sur le lieu du transfert/Security measures if necessary

Signature de l'autorité compétente de la Partie requérante (cachet, timbre) /Signature (seal/stamp)