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Article AUTONOME (Arrêté du 29 octobre 2019 relatif aux conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques et pour les équipements d'optique médicale)

Article AUTONOME (Arrêté du 29 octobre 2019 relatif aux conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques et pour les équipements d'optique médicale)


ANNEXE
LISTE DES DISPOSITIFS MÉDICAUX À USAGE INDIVIDUEL REMBOURSABLES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ ET FIXANT LE MONTANT MAXIMUM REMBOURSABLE DES FRAIS AFFÉRENTS À CES DISPOSITIFS


CODE
DÉSIGNATION
Tarif
de responsabilité
(en € TTC)
Montant
maximum
pris en charge
en sus du tarif
de responsabilité
Prix limite
de vente
(en € TTC)

VERRES UNIFOCAUX (CLASSE A)

2263287
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à -2,00]
9,75
22,75
32,5

2254911
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00]
11,25
26,25
37,5

2201814
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00]
14,25
33,25
47,5

2214840
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00]
14,25
33,25
47,5

2223394
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00]
29,25
68,25
97,5

2254727
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00
29,25
68,25
97,5

2229362
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à +2,00]
9,75
22,75
32,5

2238444
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00]
11,25
26,25
37,5

2238823
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00]
14,25
33,25
47,5

2260509
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00]
14,25
33,25
47,5

2274380
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00]
29,25
68,25
97,5

2203316
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère > +12,00
29,25
68,25
97,5

2234050
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
11,25
26,25
37,5

2231235
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
12,75
29,75
42,5

2217525
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
15,75
36,75
52,5

2241392
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
15,75
36,75
52,5

2277266
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
30,75
71,75
102,5

2220384
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00]
30,75
71,75
102,5

2218559
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2
11,25
26,25
37,5

2254584
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00]
12,75
29,75
42,5

2258406
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00]
15,75
36,75
52,5

2203871
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00]
15,75
36,75
52,5

2231258
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00]
30,75
71,75
102,5

2215905
OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S > +12,00
30,75
71,75
102,5

2255520
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4
15,75
36,75
52,5

2284071
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4
17,25
40,25
57,5

2266080
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4
20,25
47,25
67,5

2238409
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4
20,25
47,25
67,5

2293390
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4
35,25
82,25
117,5

2236586
OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4
35,25
82,25
117,5

VERRES MULTIFOCAUX (CLASSE A)

2245190
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00]
13,5
31,5
45

2235977
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00]
15
35
50

2232648
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00]
18
42
60

2234357
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00]
18
42
60

2217229
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00]
18
42
60

2272398
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00
30
70
100

2267240
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] 0 à +2,00]
13,5
31,5
45

2264884
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00]
15
35
50

2241009
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00]
18
42
60

2209193
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00]
18
42
60

2253248
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00]
18
42
60

2237829
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère > +12,00
30
70
100

2216885
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
18
42
60

2245875
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
19,5
45,5
65

2223626
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
22,5
52,5
75

2201754
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
22,5
52,5
75

2261087
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
22,5
52,5
75

2247093
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00]
34,5
80,5
115

2234475
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2
18
42
60

2225648
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00]
19,5
45,5
65

2228931
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00]
22,5
52,5
75

2287514
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00]
22,5
52,5
75

2275847
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00]
22,5
52,5
75

2237775
OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S > +12,00
34,5
80,5
115

2288293
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4
22,5
52,5
75

2204563
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4
24
56
80

2292544
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4
27
63
90

2234245
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4
27
63
90

2256910
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4
27
63
90

2256560
OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4
39
91
130

VERRES PROGRESSIFS (CLASSE A)

2249229
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère [0 à -2,00]
22,5
52,5
75

2296803
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00]
24
56
80

2282913
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00]
27
63
90

2272748
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00]
27
63
90

2248030
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00]
39
91
130

2243511
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00
39
91
130

2210635
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] 0 à +2,00]
22,5
52,5
75

2279934
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +2,00 à +4,00]
24
56
80

2217376
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +4,00 à +6,00]
27
63
90

2221917
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +6,00 à +8,00]
27
63
90

2274730
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +8,00 à +12,00]
39
91
130

2221604
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère > +12,00
39
91
130

2236362
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
27
63
90

2210061
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
28,5
66,5
95

2215957
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
31,5
73,5
105

2252177
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
31,5
73,5
105

2216359
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]
43,5
101,5
145

2236066
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00]
43,5
101,5
145

2209342
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S ≤ 2
27
63
90

2286118
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00]
28,5
66,5
95

2244203
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00]
31,5
73,5
105

2218950
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00]
31,5
73,5
105

2297910
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00]
43,5
101,5
145

2228411
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S > +12,00
43,5
101,5
145

2268273
OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à -2,00] et CYL (+) >4
34,5
80,5
115

2229209
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cyl (+) >4
36
84
120

2295175
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4
39
91
130

2224270
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4
39
91
130

2299196
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4
51
119
170

2234334
OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4
51
119
170

VERRES NEUTRES (CLASSE A)

2263927
OPTIQUE, verre neutre de classe A
6
14
20

MONTURES (CLASSE A)

2222124
OPTIQUE, monture adulte de classe A
9
21
30

2254242
OPTIQUE, monture enfant de classe A
9
21
30

2264223
OPTIQUE, supplément pour monture (de classe A) de lunettes à coque, < 6 ans
6
14
20

VERRES TEINTES

2267641
OPTIQUE, supplément pour verres teintés
1,5
3,5
5

PRESTATIONS ADAPTATION VERRES

2226435
OPTIQUE, prestation adaptation verres de classe A
10
0
10

PRESTATIONS D'APPAIRAGE

2232252
OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 1
1,5
3,5
5

2222503
OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 2
3
7
10

2206987
OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 3
4,5
10,5
15