Annexe 1
à la fiche d'opération standardisée BAR-TH-163, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
A/ BAR-TH-163 (v. A30. 1) : Mise en place d'un conduit d'évacuation des produits de combustion permettant le raccordement de chaudières à condensation en remplacement de chaudières individuelles non étanches (type B) ou étanches sur un conduit collectif fonctionnant en tirage naturel.
* Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
Référence de la facture du conduit d'évacuation des produits de combustion :
* Pour les personnes morales : nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
* Adresse des travaux :
Complément d'adresse :
* Code postal :
* Ville :
* Bâtiment résidentiel collectif existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ Oui □ Non
* Le chauffage central de chaque logement est assuré par une chaudière individuelle au gaz : □ Oui □ Non
* L'opération concerne la mise en place d'un conduit (une seule case à cocher) :
□ Collectif
□ Individuel
Si le conduit d'évacuation est collectif :
* Le conduit collectif vient en remplacement d'un ou plusieurs conduits de fumées collectifs de type :
□ Shunt pour chaudières non étanches,
□ Alsace pour chaudières non étanches,
□ Alvéole technique gaz pour chaudières non étanches,
□ Conduits collectifs pour chaudières étanches à tirage naturel.
* Nombre de chaudières à raccorder au conduit :
Si le conduit est individuel en appartement :
* Longueur du conduit individuel d'évacuation des produits de combustion : (mètres)
NB1 : Dans le cas de la mise en place d'un conduit individuel d'évacuation des produits de combustion, la longueur du conduit doit être supérieure ou égale à 10 mètres.
Identité du professionnel ayant réalisé la mise en place du conduit d'évacuation des produits de combustion, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par exemple) :
* Nom
* Prénom
* Raison sociale :
* N° SIRET :