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Article AUTONOME (Arrêté du 29 mai 2019 relatif à l'efficience et la pertinence de la prescription hospitalière de médicaments biologiques similaires délivrés en ville)

ANNEXE

Pour le groupe etanercept

Code CIP	Médicament	Présentation	Pondération prise en compte pour V2019
3400921676327	Enbrel	Enbrel 10 mg, 4 flacons de poudre, 4 seringues préremplies, 4 aiguilles, 4 adaptateurs pour flacon, 8 tampons alcoolisés	0,2
3400936064997	Enbrel	Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, poudre en flacon, solvant en seringue préremplie, poudre et solvant pour solution injectable	0,5
3400937719100	Enbrel	Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, solution injectable en seringue préremplie, 8 tampons alcoolisés	0,5
3400935851710	Enbrel	Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, poudre pour solution injectable en flacon	0,5
3400937684118	Enbrel	Enbrel 25 mg/ml, 4 flacons en poudre, 4 seringues préremplies de solvant, 8 seringues vides, 20 aiguilles, 24 tampons alcoolisés	0,5
3400930111017	Enbrel	Enbrel 25 mg, solution injectable en stylo pré-rempli, 4 stylos + 4 tampon	0,5
3400937719568	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie, 8 tampons alcoolisés	1
3400936586222	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4 avec 8 tampons alcoolisés, poudre en flacon, solvant en seringue préremplie, aiguille, adaptateur	1
3400939605227	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli avec 8 tampons alcoolisés	1
3400936585850	Enbrel	Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, 8 tampons alcoolisés, poudre pour solution injectable en flacon	1
3400930092675	Benepali	Benepali 25 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie	0,5
3400930044605	Benepali	Benepali 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli	1
3400930044599	Benepali	Benepali 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue prérempli	1
3400930098943	Erelzi	Erelzi 25 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie	0,5
3400930098967	Erelzi	Erelzi 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli	1
3400930098950	Erelzi	Erelzi 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie	1

Pour le groupe insuline glargine

Code CIP	Médicament	Présentation	Pondération prise en compte pour V2019
3400935946492	Lantus	Lantus 100 UI/ml, 1 boîte de 1, 10 ml en flacon, solution injectable	0,666
3400935463203	Lantus	Lantus 100 UI/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en cartouche, solution injectable	1
3400935651976	Lantus	Lantus 100 unités/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en stylo prérempli OptiSet, solution injectable	1
3400937722988	Lantus	Lantus 100 unités/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en stylo prérempli Solostar, solution injectable	1
3400930040072	Abasaglar	Abasaglar 100 unités/ml, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli Kwikpen de 3 ml	1
3400930016213	Abasaglar	Abasaglar 100 unités/ml injectable, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli	1
3400930016169	Abasaglar	Abasaglar 100 unités/ml injectable, 1 boîte de 5, solution injectable en cartouche de 3 ml	1
3400930016688	Toujeo	Toujeo 300 unités/ml, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli	1,25
3400930016671	Toujeo	Toujeo 300 unités/ml, 1 boîte de 3, solution injectable en stylo prérempli	0,75

Pour le groupe adalimumab

Code CIP	Présentation	Pondération prise en compte pour V2019
3400930126165	HUMIRA 20 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, SOLUTION INJECTABLE, 0,2 ML EN SERINGUE PRÉREMPLIE + 2 TAMPON S D'ALCOOL	0,5
3400936223059	HUMIRA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOÎTE DE 2, 0,8 ML EN SERINGUE PRÉRE MPLIE + TAMPON ALCOOLISÉ, SOLUTION INJ ECTABLE	1
3400930042687	HUMIRA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, EN STYLO PRÉREMPLI + TAM PON D"ALCOOL DANS UNE PLAQUETTE THERMO FORMÉE, SOLUTION INJECTABLE	1
3400930042489	HUMIRA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, 0,4 ML EN SERINGUE PRÉRE MPLIE + TAMPON D"ALCOOL, SOLUTION INJE CTABLE	1
3400937801454	HUMIRA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOÎTE DE 2, 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPL I + TAMPON ALCOOLISÉ, SOLUTION INJECTA BLE	1
3400941851728	HUMIRA 40 MG/0,8 ML (ADALIMUMAB) 1 ÉTUI DE 2 BOÎTES, (1 FLACON DE 0,8 M L + 1 SERINGUE + 1 AIGUILLE + 1 ADAPTA TEUR + 2 TAMPONS D"ALCOOL), SOLUTION I	1
3400930116494	HUMIRA 80 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 1, SOLUTION INJECTABLE, 0,8 ML EN SERINGUE PRÉREMPLIE + 1 TAMPON D'ALCOOL	1
3400930116500	HUMIRA 80 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 1, SOLUTION INJECTABLE, 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPLI + 2 TAMPONS D'A LCOOL	1
3400930142288	AMGEVITA 20 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 1, SOLUTION INJECTABLE EN S ERINGUE PRÉREMPLIE	0,25
3400930141724	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 1, SOLUTION INJECTABLE EN S ERINGUE PRÉREMPLIE	0,5
3400930141809	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 6, SOLUTION INJECTABLE EN S TYLO PRÉREMPLI	3
3400930141762	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 1, SOLUTION INJECTABLE EN S TYLO PRÉREMPLI	0,5
3400930141779	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, SOLUTION INJECTABLE EN S TYLO PRÉREMPLI	1
3400930141793	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 4, SOLUTION INJECTABLE EN S TYLO PRÉREMPLI	2
3400930141755	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 6, SOLUTION INJECTABLE EN S ERINGUE PRÉREMPLIE	3
3400930141748	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 4, SOLUTION INJECTABLE EN S ERINGUE PRÉREMPLIE	2
3400930141731	AMGEVITA 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, SOLUTION INJECTABLE EN S ERINGUE PRÉREMPLIE	1
3400930143711	IMRALDI 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 1, 0,8 ML EN SERINGUE PRÉRE MPLIE + 2 TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION I NJECTABLE	0,5
3400930144114	IMRALDI 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 1, SOLUTION INJECTABLE, 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPLI + 2 TAMPONS D'A LCOOL	0,5
3400930143728	IMRALDI 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, 0,8 ML EN SERINGUE PRÉRE MPLIE + 2 TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION I NJECTABLE	1
3400930144121	IMRALDI 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPL I + 2 TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION INJEC TABLE	1
3400930155080	HYRIMOZ 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, SOLUTION INJECTABLE, 0,8 ML EN SERINGUE PRÉREMPLIE AVEC DISPOS ITIF DE PROTECTION D'AIGUILLE	1
3400930155097	HYRIMOZ 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, SOLUTION INJECTABLE, 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPLI	1
3400930157367	HULIO 40 MG (ADALIMUMAB) 0,8 ML EN SERINGUE PRÉREMPLIE AVEC PRO TÈGE AIGUILLE AUTOMATIQUE + 2 TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION INJECTABLE	0,5
3400930157404	HULIO 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPL I AVEC PROTÈGE AIGUILLE AUTOMATIQUE + TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION INJECTABLE	1
3400930157374	HULIO 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 2, 0,8 ML EN SERINGUE PRÉRE MPLIE AVEC PROTÈGE AIGUILLE AUTOMATIQU E + TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION INJECTA	1
3400930157411	HULIO 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 6, 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPL I AVEC PROTÈGE AIGUILLE AUTOMATIQUE + TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION INJECTABLE	3
3400930157398	HULIO 40 MG (ADALIMUMAB) 0,8 ML EN STYLO PRÉREMPLI AVEC PROTÈGE AIGUILLE AUTOMATIQUE + 2 TAMPONS D'AL COOL, SOLUTION INJECTABLE	0,5
3400930157381	HULIO 40 MG (ADALIMUMAB) 1 BOITE DE 6, 0,8 ML EN SERINGUE PRÉRE MPLIE AVEC PROTÈGE AIGUILLE AUTOMATIQU E + TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTION INJECTA	3
3400930157428	HULIO 40 MG/08 ML (ADALIMUMAB) 0,8 ML EN FLACON MUNI D'UN ADAPTATEUR, BOÎTE DE 2 FLACONS + 2 SERINGUES + 2 AIGUILLES + 4 TAMPONS D'ALCOOL, SOLUTI	1

Nota. - Une unité de Lantus (3400935946492) est comptée 0,666 pour le calcul de V2019, une unité de Lantus (3400935463203) est comptée 1 pour ce même calcul.