ANNEXE II
À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
INFORMATIONS RELATIVES À LA GESTION DE LA CMU-C EN COORDINATION AVEC L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE L'ORGANISME.......... EN DATE DU..........
(ces informations seront communiquées aux caisses d'assurance maladie obligatoire)
Numéro (s) NOEMIE valables pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie et l'ensemble du territoire :
N° NOEMIE de l'OC :
Autre (s) numéro (s) NOEMIE et nom des délégataires de gestion :
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N° NOEMIE |
Nom du délégataire de gestion |
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Point d'entrée unique CMU-C pour la gestion des dossiers des bénéficiaires :
Nom de la personne de référence, le cas échéant :
Adresse mail unique :
N° de téléphone unique :
Adresse postale unique :