ANNEXE II
INFORMATIONS DEVANT FIGURER DANS L'ATTESTATION DE CONFORMITÉ
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Adresse du site sur lequel a été réalisée la régénération ayant permis la sortie du statut de déchet du ...(citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une régénération) visé par la présente attestation |
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Raison sociale de l'exploitant : SIRET : |
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Nom du site : |
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Adresse postale complète : |
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CP et Ville : |
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Tél. : Courriel : |
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Raison sociale de l'acheteur : SIRET : |
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Adresse postale complète : |
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CP et Ville : |
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Tél. : Courriel : |
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Identification du lot commercialisé de produit chimique ou d'objet |
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Nature du produit chimique et de l'objet régénéré : |
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Poids (t), volume (m3) ou nombre : |
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Numéro du lot commercialisé : |
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Date de livraison : |
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Le produit chimique ou l'objet régénéré respecte les dispositions suivantes : |
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a) Conformité à une norme ou une spécification industrielle : (citer la norme ou la spécification industrielle) |
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b) Le cas échéant, principales dispositions techniques de la spécification du client (par exemple composition, dimensions, type ou propriétés) : |
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Présence d'impuretés : (indiquer la nature et la quantité) |
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Utilisation(s) autorisée(s) du produit chimique ou de l'objet régénéré : |
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Je soussigné , certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi et que (citer le produit chimique ou l'objet ayant fait l'objet d'une régénération) a été régénéré conformément aux exigences définies à l'arrêté ministériel du 22/02/2019 relatif à la sortie du statut de déchet des produits chimiques et objets ayant fait l'objet d'une régénération. |
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Date : |
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Nom et signature de l'exploitant du site : |