3. Origine et Modalités d'obtention des échantillons :
a) Préciser le contexte dans lequel les échantillons ont été prélevés ou collectés et obtenus :
b) Si une ou plusieurs déclarations au titre de l'article L. 1243-3 du code de la santé publique ont été effectuées, n° des déclarations :
c) Si les échantillons sont conservés à l'issue d'une ou plusieurs recherches impliquant la personne humaine telles que définies à l'article L. 1121-1, joindre copie des avis rendus par les comités de protection des personnes et, le cas échéant, copie des autorisations délivrées en application des mêmes dispositions :
A compléter pour chaque recherche concernée.
Titre de la recherche impliquant la personne humaine :
Date de fin de la recherche impliquant la personne humaine :
Pièces à joindre :
d) Si la provenance des échantillons est externe à l'organisme demandeur, préciser les organismes fournisseurs, leurs coordonnées, le nom de la personne responsable, le cas échéant, le numéro de déclaration d'activité obtenu au titre de l'article L. 1243-3 du code la santé publique, le numéro d'autorisation d'activité obtenu au titre de l'article L. 1243-4 du code de la santé publique, le numéro d'autorisation d'importation obtenu au titre des articles R. 1235-7 à R. 1235-11 du code de la santé publique :
e) Echantillons anonymisés : □ Oui □ Non (préciser)
4. Information et consentement des donneurs :
□ Information et recueil du consentement. Décrire la/les procédure(s) :
□ Information et vérification de l'absence d'opposition. Décrire la/les procédure(s) :
Joindre tout document permettant de s'assurer que les personnes dont sont issus les éléments biologiques ont été dûment informées de leur conservation à des fins scientifiques pour l'exercice de l'activité décrite dans le présent dossier, qu'elles y ont consenti ou qu'elles n'y sont pas opposées.
Pièces à joindre :