Annexe A
FORMULAIRE DE DEMANDES COMPLÉMENTAIRES
Demande complémentaire DEMANDE À RETOURNER AU CNPMEM |
* = champ obligatoire
Je, soussigné :
Nom et Prénom* |
|
---|---|
Adresse postale* |
|
Code postal et ville* |
|
Téléphone |
|
N° de redevable CPO |
Exploitant du navire:
Nom du navire* |
|||
---|---|---|---|
Immatriculation* |
Longueur (hors tout)* : |
m |
|
Code de l'engin utilisé |
Adhérent d'une OP : Oui ou Non ; Si oui, nom de l'OP :
Fait : à le
Signature du demandeur* |
Visa et cachet du CRPMEM* |