ANNEXE V
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DU CONSEIL NATIONAL DES ASTRONOMES ET PHYSICICIENS
Scrutin de liste à la représentation proportionnelle
Section : (Astronomie)
(Terre interne)
(Surfaces continentales, océan, Atmosphère)
Collège :
Je soussigné(e), (nom de famille) :
Prénoms : Nom d'usage :
Corps :
Adresse administrative :
Etablissement :
N° Rue
Code postal Ville
Téléphone
Adresse électronique
Adresse personnelle :
N° Rue
Code postal Ville
Téléphone
Déclare faire acte de candidature pour les élections en vue du renouvellement des membres du Conseil national des astronomes et physiciens, sur la liste suivante :
Collège
Section
Fait à , le
Signature