ANNEXE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PRÉFECTURE DE (désignation du département)
CONVENTION D'UTILISATION
N° …-...-...
(Date)
Les soussignés :
1°- L'administration chargée des domaines, représentée par M. (nom, prénom et qualité du représentant de l'administration chargée des domaines), dont les bureaux sont à (adresse), stipulant en vertu de la délégation de signature du préfet qui lui a été consentie par arrêté du (date de l'arrêté de délégation de signature), ci-après dénommée le propriétaire,
D'une part,
2°- Le service utilisateur (mention de la direction, du service, de l'établissement, etc.) de …, représenté (e) par M. (nom, prénom et qualité du représentant du service bénéficiaire), dont les bureaux (le siège) sont à (adresse du représentant du service bénéficiaire), ci-après dénommé (e) l'utilisateur,
D'autre part,
se sont présentés devant nous, préfet (1) (ou son représentant) du département de (désignation du département), et sont convenus du dispositif suivant :
(1) Mention à retirer lorsque la convention d'utilisation porte, en application de l'article R. 2313-3 du CG3P, sur un immeuble intéressant une administration centrale ou lorsqu'il s'agit d'une opération de caractère confidentiel intéressant la défense nationale.