Article 30
La transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire
Afin de poursuivre les réflexions menées sur la simplification administrative, les parties signataires souhaitent renforcer la transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, tout en faisant évoluer les modalités de transmission.
Ils souhaitent encourager et valoriser l'effort des chirurgiens-dentistes libéraux à la modernisation et au développement de l'équipement informatique de leur cabinet.
Article 30.1
Principe de télétransmission des feuilles de soins électroniques
La facturation des actes et prestations s'effectue par principe sous format électronique dit « système SESAM-Vitale » selon les conditions définies ci-après. En cas d'impossibilité, la facturation peut s'effectuer par le biais de la facturation « SESAM dégradé » définie à l'article 31.1.2 ou de la feuille de soins sur support papier définie à l'article 31.2.
Les chirurgiens-dentistes adhérant à la présente convention utilisent le service de la télétransmission des feuilles de soins pour les assurés sociaux (système SESAM-Vitale).
La facturation à l'assurance maladie s'effectue dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale.
Article 30.2
L'utilisation de la carte de professionnel de santé
La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé (CPS).
Le coût des cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre est pris en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes dites « de personnel d'établissement » (CPE) attribuées aux chirurgiens-dentistes salariés, dans la limite d'une CPE par chirurgien-dentiste.
Article 30.3
L'utilisation de la carte vitale
Le chirurgien-dentiste consulte des informations sur l'assuré ou ses ayants droit au vu de la carte d'assurance maladie dite « Vitale ».
Dans le cas où l'assuré n'est pas en capacité de présenter sa carte Vitale le chirurgien-dentiste peut utiliser le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) pour obtenir une situation de droits à jour de son patient lors de l'établissement de la FSE, en accédant aux droits figurant dans les bases des organismes de l'assurance maladie.
L'appréciation du niveau de prise en charge par la caisse d'assurance maladie s'effectue à la date de soins.
Article 30.4
Les règles de télétransmission de la facturation
Article 30.4.1
L'équipement informatique des caisses d'assurance maladie
Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique afin d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention.
Article 30.4.2
Equipement informatique du chirurgien-dentiste
Le chirurgien-dentiste met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur ;
- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques.
Article 30.4.3
Liberté de choix du réseau
Le chirurgien-dentiste a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
Le chirurgien-dentiste a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lors qu'ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatibles avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès internet.
Le chirurgien-dentiste peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de FSE.
Cet organisme tiers, dont le chirurgien-dentiste a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du chirurgien-dentiste avec lequel il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le chirurgien-dentiste doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire.
Le chirurgien-dentiste doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données notamment en matière de déclaration de fichiers.
Les dispositions de la présente convention ne font pas obstacle à des transmissions directes par le chirurgien-dentiste à des organismes complémentaires. Un éclatement de FSE vers des organismes d'assurance maladie complémentaire peut être effectué, selon des modalités prévues par le cahier des charges SESAM-Vitale, par un OCT mandaté par le chirurgien-dentiste.
Article 30.5
Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Article 30.5.1
Etablissement des FSE
La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des chirurgiens-dentistes, et des organismes d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.
Article 30.5.2
Délai de transmission des FSE
Le chirurgien-dentiste s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés, que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.
Article 30.5.3
Délai de paiement en cas de dispense d'avance des frais
La caisse d'assurance maladie obligatoire traite les FSE et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL positif). Si le délai de paiement excède sept jours, une indemnité est versée au chirurgien-dentiste dans les conditions définies réglementairement.
Article 30.5.4
Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
Les organismes d'assurance maladie obligatoire s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins y compris lorsque les droits figurant en carte ne sont pas à jour.
Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.
Pour fiabiliser la facturation, l'assurance maladie met à disposition un service intégré, service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée au logiciel SESAM Vitale). Il permet de connaître la situation à jour des droits d'un patient grâce à un accès direct aux bases des organismes d'assurance maladie
La garantie de paiement en cas de dispense d'avance des frais ne s'applique toutefois que sur la base des droits figurant en carte au jour de la facturation.
Article 30.5.5
Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
En cas d'échec d'émission d'une FSE, le chirurgien-dentiste fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, le chirurgien-dentiste établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais à l'assuré, le chirurgien-dentiste signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.
En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, le chirurgien-dentiste adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le chirurgien-dentiste remplit une feuille de soins papier.
Article 31
Les autres procédures de facturation
Article 31.1
La feuille de soins SESAM « dégradé »
Article 31.1.1
Procédure exceptionnelle
En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non-présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, le chirurgien-dentiste réalise une feuille de soins SESAM « dégradé ».
Les parties s'engagent à en limiter l'utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en suivre l'évolution du volume dans le cadre des commissions paritaires départementales.
Article 31.1.2
Transmission des feuilles de soins SESAM « dégradé »
En cas de transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé », y compris hors département, le chirurgien-dentiste réalise parallèlement aux flux une feuille de soins papier.
Le chirurgien-dentiste adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM « dégradé » (feuille de soins sous forme papier). Les feuilles de soins SESAM « dégradé » n'ouvrent pas droit à la garantie de paiement prévue à l'article 30.5.4 et ne rentrent pas dans le calcul du taux de télétransmission défini à l'article 32.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement au chirurgien-dentiste les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 31.2
La facturation via la feuille de soins sur support papier
En cas d'impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques ou SESAM« dégradé », la facturation est effectuée via la feuille de soins papier.
En cas de dispense d'avance des frais, le chirurgien-dentiste facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d'affiliation de l'assuré.
Il se charge de l'envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.
En cas de paiement direct, l'envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l'assuré.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement au chirurgien-dentiste les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 31.3
Le déploiement de la norme NOEMIE 580
Equipé d'un logiciel de facturation agréé « suivi des factures sur la base de la norme NOEMIE 580 », le chirurgien-dentiste bénéficie d'un retour d'information amélioré permettant :
- un meilleur suivi des paiements, rejets et régularisations de factures :
- identification de la facture de façon unique (indication du numéro et type de facture, date de facturation et lieu d'exécution) ;
- information au niveau de la facture : payée, rejetée ou différée, avec le détail de la part obligatoire et de la part complémentaire pour chaque facture ;
- motifs des rejets clairement identifiés avec l'indication :
- de la part concernée par le rejet (part obligatoire ou part complémentaire) ;
- du niveau de rejet (facture, prestation, code affiné) ;
- de la nature de la prestation ;
- du libellé de rejet ;
- un rapprochement facilité entre les factures et les virements bancaires, avec l'indication de la référence du virement bancaire et des factures concernées par ce dernier ;
- les retours d'information sur les factures sont regroupés par date comptable et référence de virement, ce qui permet de lister simplement les factures correspondant à un virement donné ;
- une meilleure lisibilité des mouvements financiers avec une distinction des types de retours :
- liquidation de factures ;
- régularisation de factures ;
- paiements ponctuels ou forfaitaires ;
- retenues ponctuelles après accord formel du chirurgien-dentiste.
Article 31.4
La mise en place d'un centre de services inter-régimes (CESI)
L'assurance maladie obligatoire s'engage à mettre à disposition des chirurgiens-dentistes un point de contact unique, commun à l'ensemble des régimes obligatoires et dénommé CESI (centre de services inter régimes) aux professionnels qui souhaitent bénéficier d'une assistance lorsqu'ils rencontrent une difficulté pour pratiquer le tiers-payant.
Il est constitué sous la forme d'un support multicanal : il est dans un premier temps accessible par courriel ou par téléphone.
Des sollicitations par « chat », à partir d'Espace Pro ou par une application smartphone sont progressivement proposées.
L'équipe administrative dédiée répond à toutes les questions et à toutes les réclamations liées à la facturation en tiers-payant, quel que soit le régime d'affiliation du patient et sa caisse de rattachement :
- information générale sur la réglementation et les conventions applicables dans le cadre du tiers payant ;
- assistance à la facturation ;
- information sur les paiements et sur les rejets.
Lorsque la réponse ne peut être immédiatement apportée, un engagement de réponse en trois jours est pris. Cette réponse peut être assurée directement par la caisse de rattachement du patient, quel que soit son régime.
Le conseiller informatique service (CIS) ainsi que l'ensemble des interlocuteurs habituels en caisse restent à la disposition du chirurgien-dentiste.
Article 31.5
Mise à disposition de téléservices par l'assurance maladie obligatoire
L'assurance maladie obligatoire souhaite mettre à disposition des chirurgiens-dentistes un ensemble de services simplifiant leurs tâches administratives et facilitant la prise en charge de leurs patients.
Ces services seront accessibles au travers des logiciels utilisés dans leur pratique quotidienne.
Les téléservices suivants sont d'ores et déjà disponibles :
- services en support des tâches et démarches administratives
Plusieurs services disponibles sur le portail Espace pro permettent au chirurgien-dentiste d'accéder à des informations administratives concernant son activité : les informations concernant les paiements effectués par l'assurance maladie, leur activité (RIAP), les droits des patients en temps réel, la commande de formulaires divers...
- la prescription d'arrêt de travail en ligne
Ce service permet de faire parvenir sans délai un avis d'arrêt de travail dématérialisé aux services concernés de l'assurance maladie et de produire le volet destiné à l'assuré.
- la déclaration d'un certificat médical d'Accident de Travail ou de Maladie Professionnelle en ligne
Ce service permet de rédiger avec une aide intégrée, un certificat médical d'accident de travail ou de maladie professionnelle avec l'arrêt de travail afférent transmis en temps réel aux services de l'assurance maladie.
L'assurance maladie s'engage à développer cette offre de téléservices afin de continuer à faciliter les échanges entre les caisses d'assurance maladie et les praticiens. Ces nouveaux téléservices devront être proposés et conçus avec la participation active des chirurgiens-dentistes.
Article 32
Valorisation de la modernisation du cabinet dentaire : création d'un forfait de modernisation et d'informatisation du cabinet dentaire
Afin d'accompagner les professionnels qui s'engagent dans des investissements permettant de moderniser et informatiser leur cabinet dentaire, l'assurance maladie s'engage à refondre les aides initialement versées (aide à la télétransmission, à la maintenance…) en instaurant une aide forfaitaire dénommée : « forfait d'aide à la modernisation et informatisation du cabinet dentaire » versée annuellement, sous respect d'un certain nombre de critères vérifiés par l'assurance maladie en année N+1.
Ces critères sont les suivants :
- être équipé d'un logiciel métier compatible DMP pour faciliter le suivi des patients et leur prise en charge coordonnée, et compatible avec le recours aux téléservices tels que la prescription d'arrêt de travail en ligne (AAT) ;
- être doté d'une version du cahier des charges SESAM-Vitale intégrant les derniers avenants publiés sur le site du GIE SESAM-Vitale au 31/12 de l'année N-1 par rapport à l'année de référence pour le calcul de la rémunération ;
- atteindre un taux de télétransmission supérieur ou égal à 70 %, la télétransmission des données fiabilisant la facture et permettant de garantir des délais de paiement très courts ;
- disposer d'une adresse de messagerie sécurisée de santé ;
- afficher ses horaires d'ouverture du cabinet dans annuaire santé sous réserve de sa faisabilité technique.
Dès lors que l'ensemble des critères sont respectés, le chirurgien-dentiste bénéficie d'une aide forfaitaire de 490 €.
Le chirurgien-dentiste impliqué dans la prise en charge coordonnée des patients peut également bénéficier d'une aide complémentaire de 100 € (soit un total de 590 €/an) notamment pour l'aide à l'équipement informatique, si celui-ci participe à une équipe de soins primaires ou maison de santé pluri-professionnelle partageant un projet de santé commun ou à une communauté professionnelle territoriale de santé.
Ce forfait entrerait en vigueur en 2020 au titre de l'année 2019.